Как неврология связана со зрением
Проблемы с глазами? – Вам к неврологу!
Нарушение зрения, боли, ощущения «песка» в глазах могут быть связаны не только с заболеванием глаз, но и с поражением нервной системы.
КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ МОГУТ ПИВЕСТИ К НЕПРИЯТНЫМ ОЩУЩЕНИЯМ В ГЛАЗАХ?
Появление неприятных ощущений в глазах может быть связано:
Часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на покраснение глаз и ощущение давления на них с чем это может быть связано?
Эти симптомы могут быть связаны с нарушением венозного оттока из области орбит, что часто наблюдается при шейном остеохондрозе.
С чем кроме заболеваний глаз может быть связано нарушение зрения?
Начну с того, что глаз является органом воспринимающим изображение, далее это изображение по зрительным путям головного мозга передается в кору, где и анализируется. Повреждение зрительных путей на любом участке или коркового анализатора приводит к нарушению зрения.
По каким причинам может возникать повреждение зрительных путей головного мозга?
Повреждение зрительных путей головного мозга может наблюдаться при любом диффузном или очаговом заболевании головного мозга, это последствия травм черепа, инфекции центральной нервной системы, рассеянный склероз …
Наиболее частой причиной являются сосудистые (дисциркуляторные) нарушения головного мозга. Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми – возникающими внезапно, и хроническими – появляющимися постепенно, исподволь.
ЧТО ЖЕ НЕОБХОДИМО ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИВОДЯЩИХ К НАРУШЕНИЮ ЗРЕНИЯ?
Все эти современные исследования помогут точно, в наиболее короткие сроки установить причины и механизмы нарушения зрения, а без этого невозможно выбрать наиболее эффективную тактику лечения.
Что такое неврит зрительного нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зубкова Е. А., офтальмолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Отростки нервных клеток собираются со всей сетчатки и образуют диск зрительного нерва. Затем они направляются к головному мозгу, перекрещиваются с нервными волокнами второго глаза и формируют зрительный перекрёст. От него начинается зрительный тракт, который заканчивается в первичных подкорковых зрительных центрах.
Зрительный нерв подразделяется на несколько частей:
Длина внутриглазной части зрительного нерва составляет 25–35 мм. В горизонтальной плоскости нерв S-образно изгибается, благодаря чему при движениях глазного яблока он не натягивается.
К внутриглазной части относится диск зрительного нерва. В нём соединяются оптические волокна сетчатки, а из центра выходят сосуды: узкие светло-красные артерии и более тёмные толстые вены.
Ретробульбарная или орбитальная часть — это участок зрительного нерва длиной 25–35 мм. Начинается от области, где нерв выходит из глазного яблока, и продолжается до входа в зрительный канал.
Внутриканальцевая часть зрительного нерва заключена в зрительный канал. Её длина составляет около 6 мм, нерв здесь фиксирован к стенке канала.
Причины неврита зрительного нерва
Точную причину заболевания выяснить удаётся не всегда, но чаще всего к воспалению зрительного нерва приводят:
Симптомы неврита зрительного нерва
Основные жалобы пациентов при неврите:
Ретробульбарный неврит — это воспаление участка зрительного нерва, расположенного между глазным яблоком и зрительным перекрёстом.
Чаще всего ретробульбарный неврит развивается при демиелинизирующих заболеваниях, в 80 % случаев он является первым признаком рассеянного склероза. Но может возникать при инфекционных заболеваниях и отравлениях, например метиловым спиртом.
Ретробульбарный неврит может протекать в острой форме (чаще при инфекциях) и в хронической (при отравлениях токсинами). Одностороннее поражение обычно протекает в острой форме, двустороннее — в хронической. При надавливании на глаз и его движениях 90 % пациентов чувствуют боль за глазным яблоком. Часто нарушается цветовое зрение и быстро возникает цветовое утомление, т. е. чувствительность глаза к цветам снижается, оттенки быстро тускнеют. Сильно падает острота зрения: пациент перестаёт различать предметы и видит только свет. В поле зрения появляются скотомы различных размеров — участки полного или частичного выпадения зрения, которые не связаны с периферическими границами.
При аксиальном неврите возникает центральная скотома размером 2–10 ° и более. Она может объединяться с частичными выпадениями полей зрения, которые примыкают к точке фиксации взора. Также в поле зрения могут возникать периферические дефекты.
При периферической форме неврита поле зрения имеет концентрический характер, т. е. сужается по всему периметру.
Патогенез неврита зрительного нерва
Зрительный нерв состоит из миллиона нервных волокон. Снаружи они покрыты специальным веществом — миелином, который облегчает проведение нервного импульса к мозгу. Наиболее частой причиной неврита являются демиелинизирующие заболевания, при которых зрительный нерв разрушается клетками иммунной системы.
Иммунитет уничтожает вирусы и бактерии, которые вызывают инфекционные болезни. При аутоиммунных заболеваниях наша иммунная система принимает собственные ткани организма за чужеродные и разрушает их. При неврите иммунная система атакует миелиновую оболочку, которая покрывает зрительный нерв.
Острый неврит зрительного нерва может развиться из-за вирусной инфекции, которой пациент болел несколько лет назад или больше. До конца неизвестно, что именно в таких случаях приводит к поражению зрительного нерва. Вероятно, заболевание развивается у людей с определённым типом иммунной системы.
Воспаление при неврите протекает на стволе и оболочках зрительного нерва и ощущается пациентом как дискомфорт, особенно при движениях глаз. Из-за воспаления возникает отёк и инфильтрация — накопление в тканях клеточных элементов и жидкости. В результате этого зрительные волокна сдавливаются, их клетки разрушаются и зрение ухудшается.
Классификация и стадии развития неврита зрительного нерва
Код неврита зрительного нерва по МКБ-10 (Международной классификации болезней): H46.
Выделяют следующие виды неврита:
В зависимости от того, где расположено воспаление, выделяют три формы ретробульбарного неврита:
Осложнения неврита зрительного нерва
Заболевания, связанные с воспалением нервной системы, могут вызвать необратимые изменения в организме. Чем дольше продолжается воспалительный процесс, тем они тяжелее.
Диагностика неврита зрительного нерва
Сбор анамнеза
Диагностика начинается с опроса пациентов. К типичным жалобам относятся:
Врач уточняет у пациента:
Внешний осмотр и пальпация
При наружном осмотре зачастую изменения не выявляются. При ретробульбарном неврите глазное яблоко может быть смещено вперёд, движения глаза ограничены и вызывают боль.
Инструментальные методы исследования
Дополнительные методы диагностики для уточнения диагноза
Лабораторные исследования
Лечение неврита зрительного нерва
Если диагноз подтверждён, то пациента срочно госпитализируют. Лечение консервативное, его цель — подавить инфекции, уменьшить воспалительный отёк и аллергические реакции, улучшить обмен веществ в тканях центральной нервной системы.
Для лечения неврита применяются:
Прогноз. Профилактика
При воспалении диска зрительного нерва (папиллите) пациент нетрудоспособен примерно 15–28 дней. При правильном лечении зрение значительно или полностью восстанавливается.
Прогноз хуже при неврите, вызванном аутоиммунными болезнями, а также коллагенозами, саркоидозом, специфическими инфекциями и демиелинизирующими заболеваниями. Зрительные нарушения прогрессируют в течение 7–10 дней. Зрение редко восстанавливается полностью, часто случаются рецидивы, может частично атрофироваться зрительный нерв.
Профилактика неврита зрительного нерва
Офтальмологические заболевания: неврологический аспект
Алтунбаев Рашид Асхатович — главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.
О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.
— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.
— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.
Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.
Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.
Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза.
Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани.
Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.
— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.
— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система.
На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.
— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?
— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.
Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.
— Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?
— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.
— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?
— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.
А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.
Офтальмолог – неврологу: что может скрывать головная или лицевая боль
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Единая чувствительная иннервация является причиной развития болевого синдрома в области лица и головы при офтальмологических заболеваниях и, наоборот, болей в глазу при неврологической патологии. В большинстве случаев, если первопричиной головной или лицевой боли выступает офтальмологическая патология, присутствует явная клиническая картина поражения глаза, которая выражается в его покраснении и снижении зрения. Но порой глазное заболевание не столь очевидно, и пациент оказывается на приеме у невролога с жалобами на головную или лицевую боль. И тогда очень важно для дальнейшего адекватного ведения пациента суметь заподозрить именно офтальмологический генез болевого синдрома. В данной публикации представлены алгоритм дифференциального диагноза, несложные методы обследования и приемы экстренной помощи больному с приступом закрытоугольной глаукомы.
Ключевые слова: закрытоугольная глаукома, острый и подострый приступ, внутриглазное давление, триггер.
Для цитирования: Оганезова Ж.Г. Офтальмолог – неврологу: что может скрывать головная или лицевая боль. РМЖ. 2017;24:1796-1798.
Ophthalmologist to the neurologist: what can be behind headache or facial pain
Oganezova J.G.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
General sensory innervation may cause headache and facial pain accompanying ophthalmic diseases or eye pain accompanying neurological pathology. In most cases, if the primary cause of headache or facial pain is ophthalmic pathology, there is a clear clinical picture of eye damage with its redness and visual blurring. But sometimes the eye disease is not so obvious. And it is very important for neurologist to suspect the ophthalmological nature of the pain syndrome for the further adequate management of the patient. This publication presents an algorithm for differential diagnosis, simple examination methods and emergency care for a patient with an angle-closure glaucoma attack.
Key words: angle-closure glaucoma, acute and subacute attack, intraocular pressure, trigger.
For citation: Oganezova J.G. Ophthalmologist to the neurologist: what can be behind headache or facial pain // RMJ. 2017. № 24. P. 1796–1798.
Статья посвящена проблеме головной и лицевой боли с позиции офтальмолога. Представлен алгоритм дифференциального диагноза, несложные методы обследования и приемы экстренной помощи больному с приступом закрытоугольной глаукомы.
Только для зарегистрированных пользователей
Роль офтальмологии в неврологической практике
Глаз человека является, в некотором роде, «вторым головным мозгом», состояние которого может косвенно сигнализировать о возможной патологии центральной и периферической нервной системы. В статье будет рассмотрена связь между офтальмологией и неврологией
Достаточно большое количество заболеваний других систем организма приводят к одновременному поражению зрительного аппарата и нервной системы. Так, осложнениями сахарного диабета являются поражения сетчатки (диабетическая ретинопатия) и периферических нервов (диабетическая полиневропатия). В связи с этим врач-невролог, впервые выявив проявления полиневропатии, направляет пациента не только к эндокринологу, но и на офтальмологический осмотр.
Иногда единственным симптомом у пациентов с подозрением на инсульт может быть внезапно развившиеся: выпадение части поля зрения, сужение полей зрения, резкое снижение остроты зрения. Помимо необходимых исследований головного мозга, осмотр пациента офтальмологом позволяет исключить заболевания зрительного аппарата.
Жалобы на мелькание «мушек», прозрачных пятен перед глазами, которые пациенты достаточно часто озвучивают на приёме у невролога, нередко оказываются проявлением патологии стекловидного тела глазного яблока, ангиопатии сетчатки,что позволяет выявить полноценное офтальмологическое обследование.
Таким образом, полноценная и качественная работа невролога возможна только в той клинике, где организовано офтальмологическое отделение с современным, высокоточным оборудованием.