Какой морфологический элемент представляет бородавка
Известно четыре типа бородавок: обыкновенная бородавка (verruca vulgaris), плоская бородавка (verruca plana), подошвенная бородавка (verruca plantaris) и остроконечная кондилома (condiloma acuminatum). Все четыре типа бородавок вызываются идентичным вирусом или его близкими разновидностями. Вирус не растет на хорионаллантоисе куриного эмбриона.
Обыкновенные бородавки являются ограниченными плотными приподнятыми разрастаниями с папилломатозной (бородавчатой) поверхностью. Они могут локализоваться на любых участках кожного покрова, но наиболее часто поражаются кисти.
Характерным, признаком, отличаюшим обыкновенную бородавку от других папиллом, является наличие больших вакуолизирован-ных клеток в верхней части мальпигиева слоя и в зернистом слое. Однако эти клетки регулярно обнаруживаются лишь в свежих бородавках и могут отсутствовать в старых. Большие, вакуолизированные клетки не имеют межклеточных мостиков и, даже будучи расположены в зернистом слое, не содержат зерен кератогиалина.
Однако глыбки кератогиалиновых зерен часто обнаруживаются в непораженных зернистых клетках, вокруг дегенерированных клеток. Утолщенный роговой слой содержит многочисленные паракератотические клетки, часто расположенные ярусами над волнистым мальпигиевым слоем.
Хотя в экспериментах с инокуляцией материалом, профильтрованным через свечи Беркефельда (Berkefeld), было доказано, что бородавки вызываются вирусом [Уайл и Кинджери (Kingery)], наличие вируса в гистологических препаратах с несомненностью установлено не было. Тем не менее двоякого рода структуры рассматриваются различными исследователями, как вирусные включения.
Страусе, Бентинг и Мелник (Strauss, Bunting, Melnick) считают, что круглые эозинофильные тельца, расположенные в больших вакуолизированных ядрах эпидермальных клеток, являются вирусными включениями. Однако Блэнк, Берк и Уэйдман трактуют эти тельца, как ядрышки, так как они дают отрицательную реакцию Фойглена. Эти авторы считают, что вирус в бородавках проявляется другими структурами.
Они указывают, что во многих случаях бородавок в зернистом слое обнаруживаются большие, круглые, резко базофильные ядра, окруженные светлой зоной. По мнению Блэнка, Берка и Уэйдмана, эти ядра, дающие резко положительную реакцию фойглена, полностью заполнены вирусным материалом. Ленд и Лейхтенбергер (Lund, Leuchtenberger) не соглашаются с подобной интерпретацией и считают, что большие размеры и гиперхромазия этих ядер являются результатом патологической пролиферации ядерного хроматина.
Следует отметить, что Страусе с сотрудниками обнаружили описанные ими эозинофильные тельца лишь у 4% больных обыкновенными бородавками и у 43% больных ладонными бородавками; тельца ни разу не обнаруживались в элементах, существовавших более 9 месяцев. Блэнк с сотрудниками обнаружили описанные ими изменения у 50% больных бородавками. Их больные имели преимущественно обыкновенные бородавки.
Бородавка (verruca) — вирусное доброкачественное новообразование кожи, в основе к-рого лежит пролиферация эпидермиса и сосочкового слоя дермы.
Содержание
Этиология и патогенез
Возбудитель Бородавки — фильтрующийся вирус Tumefaciens verrucarum. Передача инфекции происходит непосредственно от человека к человеку, через предметы домашнего обихода и самопрививкой (расчесы и т. п.); наблюдаются семейные заболевания и вспышки заболевания у школьников. Инкубационный период 4—5 мес. Появление или исчезновение Бородавки после психической травмы и эффективность лечения их гипнозом указывают на роль ц. н. с. в патогенезе заболевания.
Патогистология
Патогистология — утолщение слоев эпидермиса, гиперкератоз, выраженный акантоз, сопровождающийся сильным развитием сосочкового слоя дермы (цветн. рис. 6). В инфицированных клетках обнаруживают включения, содержащие большое количество дезоксирибонуклеиновой кислоты. В эпителиальном слое некоторых Бородавок. обнаруживали шипики малины, шиповника, кристаллы асбеста («асбестовые бородавки»), возможно явившиеся источником занесения вирусной инфекции.
Клинические формы
а) обыкновенная, или простая, Бородавка;
б) плоская, или юношеская, Бородавка;
в) остроконечная Бородавка, или остроконечная кондилома.
Обыкновенная Бородавка (v. vulgaris)
Обыкновенная Бородавка (v. vulgaris) — плотное образование округлой формы, величиной 3—10 мм, четко отграниченное от окружающей здоровой кожи и возвышающееся над ней на 2—5 мм; цвет ее сероватый или желтоватый; поверхность шероховатая; воспалительные явления отсутствуют. На некоторых Б. можно отметить перетяжку у основания, придающую им грибовидную форму. Бородавки располагаются чаще изолированно, но бывают сливные бляшечные формы; локализуются чаще на тыле кистей, тыльной и боковых поверхностях пальцев рук (цветн. рис. 2), реже на ладонной поверхности, лице, волосистой части головы. При локализации в околоногтевой бороздке и распространении под ноготь Б. могут повести к постепенному отделению ногтя от ногтевого ложа. При образовании трещин в роговом слое Б. могут вторично инфицироваться и воспаляться. На лице (гл. обр. на веках) и на шее Б. нередко имеют форму нитей длиной до 1 см (v. filiformis), иногда заканчивающихся утолщением (старое название — acrochordon).
Обыкновенные Б. на подошвенной поверхности стоп — так наз. подошвенная Б. (v. plantaris) — локализуются преимущественно у головки метатарсальной кости (цветн. рис. 5) и в области пятки и отличаются болезненностью при давлении и резистентностью к лечению. В отличие от мозоли, они состоят не из сплошной роговой массы, а из пучка нитевидных сосочковых разращений, окруженного гипертрофированным роговым слоем в виде валика.
Плоская, или юношеская, Бородавка (v. plana, v. juvenilis)
Плоская, или юношеская, Бородавка (v. plana, v. juvenilis) имеет вид уплощенной папулы, незначительно выступающей над уровнем здоровой кожи; очертания — четкие округлые или полигональные, окраска — телесная, желтоватая или сероватая, поверхность иногда блестящая, чаще матовая. Плоские Бородавки обычно располагаются изолированно на лице (цветн. рис. 1) и тыле кистей, но встречаются и сливные формы крупных размеров с фестончатыми очертаниями. Воспалительные явления отсутствуют. Болеют люди молодого возраста, особенно школьники.
Остроконечная Б. (v. acuminata, condyloma acuminatum) первоначально имеет вид очень мелкой плоской папулы бледно-розового цвета, затем она принимает сосочкообразный вид; при сильном разрастании одиночных элементов, особенно при слиянии их, возникают обширные вегетации, напоминающие по внешнему виду петушиный гребень или цветную капусту. Они характеризуются ярко-розовым или красным цветом, мягкой консистенцией, дольчатой с глубокими щелями поверхностью, узким основанием в виде ножки. Остроконечные Б. развиваются гл. обр. на участках кожи, подвергающихся длительному раздражению и мацерации: на наружных половых органах (цветн. рис. 4), в паховых и межъягодичной складках, околоанальной области.
Термин «бородавка» применялся также для обозначения патологических образований на коже другой этиологии; таковы трупная Б. (v. necrogenica) — см. Туберкулез кожи, Б. диссеминированная — см. Эпидермодисплазия верруциформная, перуанская Б.— см. Бартонеллез.
Не связаны с вирусной инфекцией также старческие бородавки, или себорейные (v. senilis, v. seborrhoeica). Они представляют собой, по-видимому, поздние невусы (см.), развивающиеся у людей пожилого возраста. Имеют вид плоской, резко отграниченной папулы или бляшки величиной 0,5—2 см, округлой или овальной формы, серого, коричневого или черного цвета (цветн. рис. 3), поверхность папулы покрыта рыхлыми, пропитанными кожным салом роговыми массами. Старческие Б. чаще локализуются на висках, щеках, в окружности глаз, на туловище. Гистологически при старческих Б.: глубокие межсосочковые врастания эпидермиса, содержащего местами роговые шары; удлинение сосочков дермы и их деформация; роговой слой гипертрофирован; в дерме могут быть изменения, свойственные старческой дистрофии.
Диагноз
Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений, однако в ряде случаев Бородавки приходится дифференцировать с заболеваниями, близкими по клиническим проявлениям на коже. В таких случаях дифференциальный диагноз основывается на клинико-морфологической характеристике отдельных форм (таблица).
Клинико-морфологическая характеристика и дифференциальный диагноз бородавок и близких по клинической картине заболеваний
Тыл кистей, пальцы рук, лицо, волосистая часть головы
Округлые плотные возвышающиеся над кожей узелки серо-желтого цвета с шероховатой поверхностью
Гиперкератоз, местами с паракератозом, акантоз в виде массивных сходящихся к центру Б. выростов, папилломатоз. В шиповидном и зернистом слоях большие вакуолизированные клетки, содержащие включения из ДНК
Мелкие уплощенные папулы цвета нормальной кожи или желтовато-коричневые, округлые или полигональные, едва выступающие над уровнем кожи, имеющие обычно гладкую поверхность
Гиперкератоз без паракератоза, акантоз, гранулез; папилломатоза нет. В роговом, зернистом, шиповидном слоях выраженная вакуолизация клеток, которые часто значительно увеличены в размерах, с признаками пикноза. Роговой слой имеет вид так наз. плетеной корзины
Подошвенная поверхность стоп
Напоминающие мозоль плотные образования из пучков нитевидных сосочков, в центре покрытых или окруженных валиком из мощных роговых наслоений, болезненные
То же, что при Б. обыкновенной, но более выражены гиперкератоз и паракератоз, а также вакуолизация клеток
Бородавка остроконечная (кондилома остроконечная)
Наружные половые органы, пахово-бедренные, межъягодичные складки, область ануса
Мелкие сосочкоподобные папулы на ножке, расположенные близко друг к другу, напоминающие петушиный гребень, розового цвета, мягкой консистенции
Гиперкератоз незначительный, паракератоз, выраженный акантоз с удлинением эпидермальных отростков, папилломатоз с выступающими над уровнем кожи сосочками. Вакуолизация клеток мальпигиева слоя выражена
Бородавка старческая (себорейная)
Виски, щеки, туловище
Гиперкератоз, акантоз гл. обр. за счет разрастания эпидермиса кверху в виде толстых переплетающихся полос эпителиальных клеток, окруженных островками соединительной ткани; кистозные включения роговых масс (роговые шары); папилломатоз
Плоские мелкие или выступающие над поверхностью кожи гиперкератотические папулы, сливающиеся на отдельных участках в бляшки
То же, что при плоской Б., но в ядрах вакуолизированных клеток более выражены пикноз и фрагментация, атрофия зернистого слоя кожи, в ряде случаев возможно превращение в базалиому или эпителиому
Верруциформный акрокератоз Хопфа
Множественные сливающиеся гиперкератотические папулы, напоминающие обыкновенные Б.
Гиперкератоз, нет паракератоза, гранулез, акантоз; вакуолизации клеток нет
Дарье болезнь (веррукозная форма)
Тыл кистей, конечности, грудь, межлопаточная область, лицо
Гиперкератотические или покрытые коркой узелки, сливающиеся и образующие бородавчатые разрастания
Гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, дискератоз с формированием круглых телец и зерен, образование лакун —внутридермальных щелеподобных пузырьков
Прогноз
Прогноз в отношении излечения, как правило, благоприятный. Старческие бородавки, подвергающиеся травматизации, могут обнаруживать тенденцию к злокачественному превращению.
Лечение
Одиночные обыкновенные и плоские Бородавки могут быть удалены электрокоагуляцией, диатермокоагуляцией, замораживанием жидким азотом, снегом угольной к-ты, крепкими кислотами, жидкостью Гордеева. При множественных Бородавках уничтожение первой (материнской) нередко ведет к исчезновению остальных. Иногда отмечается эффект после 3—7 смазываний свежим соком чистотела. Внутрь назначают магнезиальные соли или препараты мышьяка.
Имеется ряд сообщений об исчезновении плоских Б. после 7—8-дневного применения внутрь ауреомицина по 1 г в сутки. С успехом применяют терапию внушением.
Для лечения подошвенных Б. применяют хирургическое иссечение, электрокоагуляцию, введение под основание Б. 2—3 мл 1% раствора новокаина, ионофорез с 10% раствором новокаина.
Остроконечные Б. в начальной стадии развития могут исчезнуть после применения вяжущих и дезинфицирующих средств; более крупные остроконечные Б. уничтожают теми же разрушающими средствами, что и обыкновенные. Показано также выскабливание острой ложкой с последующим прижиганием основания раствором нитрата серебра; в ряде случаев эффективно смазывание остроконечных Б. 10—20% спиртовым раствором подофиллина, а также припудривание порошком сабины пополам с квасцами или резорцином.
Себорейные Бородавки в лечении не нуждаются. Необходимо избегать их травматизации. В косметических целях можно удалить отдельные Б. с помощью диатермокоагуляции.
С. П. Архангельский, Ю. К. Скрипкин; составитель табл. С. С. Кряжева.
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Руководство по лечению бородавок Британской ассоциации дерматологов 2014 года
Руководство по лечению бородавок Британской ассоциации дерматологов 2014 года
Руководство по лечению кожных бородавок
Британской ассоциации дерматологов 2014 года
Терминология
Термин «бородавки» включает в себя все морфологические разновидности бородавок и может иногда быть использован по отношению к таким повреждениям, как себорейный кератоз или себорейные «бородавки», которые не вызываются ВПЧ-инфекцией. В данном руководстве термин «бородавки» применяется только к бородавкам, вызванным ВПЧ.
Эпидемиология и течение заболевания
ВПЧ может передаваться от одного человека к другому при непосредственном контакте или через окружающую среду. Не известно точно, сколько времени вирус может сохраняться вне организма, но вирус бычьей папилломы, как полагают, может сохраняться в течение нескольких месяцев или, возможно, лет, и то же самое может быть верным для ВПЧ. Бородавки являются распространенными заболеваниями кожи во всем мире. Инфекция распространена среди детей, но может возникнуть в любом возрасте. Исследования показали, что 5-30% детей и молодых людей имеют бородавки.
Бородавки могут сохраняться в течение многих лет с небольшим или без признаков воспаления. Спонтанная элиминация инфекции может произойти в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. У большинства детей самоизлечение может произойти через несколько месяцев. Однако бородавки у взрослых без лечения могут регрессировать намного медленнее, и нередко сохраняются в течение 5-10 лет.
Диагностика
Диагностика бородавок обычно не сложна. Срез бородавки часто приводит к точечному кровотечению из-за повреждения капиллярных петель сосочкового слоя кожи. Бородавки клинически или гистологически дифференцируют от других ороговевающих поражений на руках или ногах, таких как старческий кератоз, мозоль реже, плоскоклеточная карцинома или фокальная кератодермия ладоней и подошв. На конечностях другие гиперкератотические поражения, такие как красный плоский лишай или ангиокератома, могут вызвать затруднения, а плоские бородавки, возможно, потребуют дифференциации от красного плоского лишая или тонких образований старческого или себорейного кератоза.
Осложнения
Нарушение функций иммунной системы, особенно клеточно-опосредованного иммунитета, как правило, приводит к длительной продолжительности бородавок. При тяжелых иммунодефицитных состояниях, например, после трансплантации органов или костного мозга бородавки могут быть большими, обширными и устойчивыми к лечению. Бородавки могут быть при лимфомах, идиопатической CD4 лимфоцитопении или ВИЧ-инфекции. Необычный вид и течение бородавок должны побудить врача к исключению иммунодефицита.
Когда показана активная терапия
В зависимости от их места и размера, бородавки могут доставлять только незначительные неудобства. Если пострадавший индивид иммунокомпетентен и не настаивает на активном лечении, то приемлема тактика наблюдения, т.к. большинство бородавок склонны к самоизлечению. Однако некоторые бородавки могут доставлять неудобства, затруднять функции или представлять косметический недостаток, например, при локализации на лице. В таких случаях может быть рассмотрен целый ряд различных методов лечения.
Существуют многочисленные способы лечения бородавок, и используемые по отдельности или в комбинации друг с другом они часто имеют недостаточную базу данных для их использования. Домашние средства также изобилуют и могут иметь некоторые основания для потенциальной эффективности. В идеале лечение не должно оставлять шрамы.
Приложение 1. Уровни доказательств
Уровень доказательности А
Высококачественные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском ошибки
Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с низким риском ошибки
Мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском ошибки
Высококачественные систематические обзоры случай-контроль или когортных исследований
Случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском ошибочных выводов, предубеждений
Качественно проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования с низким риском ошибочных выводов, предубеждений
Случай-контроль или групповые исследования с высоким риском ошибочных выводов, предубеждений
Неанализированные исследования (например, сообщения об отдельных случаях, сериях)
Экспертное мнение, формальный консенсус
Приложение 2. Сила рекомендации
По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ оценивается как 1 ++, и непосредственно применимы к целевой популяции
Систематический обзор РКИ или совокупность доказательств, состоящая главным образом из исследований оценивается как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирущих общую согласованность результатов, или
Доказательства взяты из NICE технологии оценки
Основные доказательства в том числе исследований оцениваются как 2 ++, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов, или
Экстраполированы данные из исследований, оцененных как 1 ++ или 1+
Основные доказательства в том числе исследований оцениваются как 2+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов, или
Экстраполированы данные из исследований, оцененных как 2 ++
Уровень доказанности 3 или 4, или
Экстраполированы данные исследований оценивающихся как 2+, или
Точка хорошей практики (GPP) носит рекомендательный характер для наилучшей практики на основе опыта разработки руководств
РКИ-рандомизированное контролируемое исследование; NICE-Национальный институт здравоохранения и контроля за выдающимися достижениями.
Таблица 1. Рекомендованные методы лечения бородавок рук
Предлагаемый метод использования для бородавок рук
Салициловая кислота (SA)
Препараты для местного применения из 15-26% SA, применяемые ежедневно после удаления гиперкератоза, с окклюзией, если это возможно. Продолжить в течение 3-4 месяцев
Экспозиция 15-30 с, повторяя каждые 2-4 недели в течение не менее 3-х месяцев или шести процедур
После первоначального сенсибилизации, DPC или SADBE в силе соответствующей для пациента, применяется до двух раз в неделю, через каждые 3 недели в течение 3-6 месяцев
5% крем применяется ежедневно + окклюзии в течение 4-12 недель
Аурикулярное иглоукалывание 1 раз в неделю в течение 10 недель
0,7% раствор применяется каждые 3 недели до четырех раз
1% крем ежедневно в течение 5 дней в неделю под окклюзию в течение 8 недель
10% раствор наносить ежедневно после отслойки или втирать в течение 3 месяцев
Тепло на бородавку 40-44 ° С в течение 30 мин в среднем на 4,57 дня подряд
5% крем два раза в день на срок до 6 месяцев
80% раствор применяется еженедельно до 6 недель
ALA-PDT после отслойки и / или предварительной обработки SA, до трех обработок
Подофиллин, но не подофиллотоксин. После отслойки или втирая в бородавку. 25% в жидком парафине применяется при окклюзии. Авторы советуют слабую концентрацию (10-15%) и осторожное использование
70% раствор применяется ежедневно в течение до 2 месяцев
Кюретаж, прижигание, или hyfrecation для нитевидных бородавок
50-80% раствор трихлоруксусной кислоты применяется еженедельно в течение 8 недель
Аналоги витамина D
Максакальцитол три раза в день в течение 2-6 месяцев с или без SA, кальципотриол один раз в день в течение 2-3 месяцев
Хотя они могут быть использованы в практике, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем они могут быть рекомендованы
Таблица 2. Рекомендации для частных клинических ситуаций
Эффективность терапии при этой локализации ниже, вероятно, из-за более толстого рогового слоя и затрудненного проникновения препаратов к нижним слоям эпидермиса. До лечения следует удалить гиперкератоз над бородавкой, следует избегать повреждения окружающей кожи из-за риска распространения инфекции
Топические растворы и мази с салициловой кислотой (15-40%)
Криотерапия раз в 2 недели в течение 3-4 месяцев
Салициловая кислота и / или криотерапия, используемые по более агрессивным схемам, вероятно, более эффективны, чем стандартные схемы, но необходима осторожность во избежание худших побочных эффектов. Могут использоваться комбинированные методы лечения.
Другие методы лечения: иммунотерапия
На тыле рук или лице плоские бородавки в основном косметическая проблема и здесь часто наблюдается спонтанное излечение. Деструктивные и едкие вещества, скорее всего, приводят к рубцам на этих местах и должны использоваться с осторожностью
Крем с салициловая кислота или мазь 2-10% или осторожное использование пластырей салициловой кислоты, 12-17%, используются без окклюзии
Криотерапия в мягом режиме замораживания
Плоские бородавки аналогично предыдущему разделу
При лечении нитевидных бородавок в области бороды следует избегать повреждения прилегающей кожи, которое, как и бритье, может распространять инфекцию
Можно использовать криотерапию, кюретаж или hyfrecation
Другие методы лечения: гликолевая кислота 15%, имиквимод, лазеры, PDT, топическая иммунотерапия
Бородавки рук и ног у детей
Салициловая кислота (15-40%) пластыри или мази
Криотерапия в щадящем режиме раз в две недели в течение 3-4 месяцев
Другие методы лечения: цидофовир, раствор формальдегида или гель, глютаральдегид 10% раствор, лазеры, нитрат серебра, системные ретиноиды, топическая иммунотерапия
Бородавки у лиц с ослабленным иммунитетом
Лечение скорее всего не приведет к выздоровлению, но может помочь уменьшить размер бородавок и функциональных и косметических проблем
Стандартные процедуры с отслойкой, с абразивными веществами, салициловой кислотой и разрушающими методами (но избежая повреждения окружающей кожи) может помочь уменьшить размеры бородавки
Другие методы лечения: цидофовир системный, цидофовир топический, контактная иммунотерапия, имиквимод, лазер (импульсный лазер на красителе), лазер + блеомицин, хирургия, топические ретиноиды, системные ретиноиды.
FU-фторурацил; PDT-фотодинамическая терапия.
Деструктивные методы лечения.
К этим методам относятся использование химических средств, таких, как салициловая кислота и другие, или физические средства, в том числе криотерапия.
Препараты салициловой кислоты (SA) (уровень достоверности 1+; сила рекомендации А)
являются наиболее распространенными из используемых в лечении вирусных бородавок. SA работает за счет отслаивающего эффекта. При высоких концентрациях она вызывает раздражение, которое стимулирует иммунитет хозяина, что может быть дополнительным механизмом действия против бородавок.
Наиболее часто используются растворы SA. Они содержат SA в концентрациях от 10% до 26% либо в коллодии или на полиакриловом основании. Они часто смешиваются с молочной кислотой. Лаки, содержащие 40% SA и мази, содержащие 50% SA, также широко доступны. Слабее препараты на основе крема. Последние иногда используются для лечения бородавок на лице, но без доказательств, подтверждающих их эффективность.
Метод применения SA зависит от лекарственной формы. При использовании растворов бородавку рекомендуется предварительно повредить и / или распарить перед нанесением. Следует проявлять осторожность, при нанесении раствора, чтобы избежать воздействия на окружающую нормальную кожу. Исследование отмечает усиление эффекта при использовании 17% SA геля с молочной кислотой под окклюзию. Качественные исследования показали, что эффект от SA низкий, и пациенты считают лечение неудобным из-за раздражения окружающей кожи.
В 2011году проведенный мета-анализ пяти исследований с 333 пациентами показал, что SA (все препараты) более эффективны, чем плацебо. Анализ показал, что бородавки, обработанные SA, в 1,6 раза чаще излечивались, чем у пациентов, получавших плацебо. Объединенный анализ 16 исследований SA в общей сложности с 813 пациентами показал, что 337 были излечены. Средний показатель эффективности лечения составил 49%, с диапазоном 0-69%. В отличие от этого, в группе плацебо показатель эффективности лечения составил 23% (в диапазоне 5-73%).
Все, кроме средств с очень низкой концентрацией SA, могут вызывать химические ожоги и не должны использоваться в областях с плохой регенерацией, например, на ногах с нарушенной нейротрофикой.
Наиболее часто используется комбинированная терапия криотерапии и SA.
В исследовании 10 пациентов с 66 бородавками, применение 30% SA до PDL-терапии позволило уменьшить количество лазерных процедур. В открытом исследовании комбинация 0, 1% дифенципрона(DPC) и 15% SA мази у 50 пациентов с бородавками ладоней и подошв в течение 4 месяцев позволила достичь улучшения и излечения у 92%, в т.ч. излечения – у 88%.
При комбинации SA (от 17% до 40%) с 5-фторурацилом (5-ФУ, 0, 5% или 5%) при подошвенных бородавках достигнуто 100% излечение, однако схема была сложной и, у одного пациента лечение продолжалось до 235 дней.
SA также может использоваться в комбинации с подофиллотоксином и кантаридином при подошвенных бородавках с излечением у 95,8% пациентов (138/144). У 86,8% (125/144) потребовался один сеанс. Тем не менее, процедуры нередко приводили к образованию пузырей и боли.
Криотерапия (уровень доказательности 1+; сила рекомендации B).
Методы различаются между специалистами-практиками по количеству процедур, способам применения и интервалам между курсами лечения. Отслойка кожи перед криотерапией может улучшить результаты при подошвенных бородавках. Обычно процедура длится до появления ореол замороженной ткани вокруг бородавки, для чего необходимо 5-30 с в зависимости от размера участка и бородавки. Стандартная практика предписывает повторение сеансов каждые 2-3 недели, пока не наступит излечения, до максимума примерно из шести процедур. Имеющиеся данные рандомизированных исследований в целом поддерживают этот метод, кроме его использования при подошвенных бородавках, где эффект не был убедительно продемонстрирован и не был последовательно и достаточно эффективным.
Два испытания криоспрея против криотерапии ватно-марлевым тампоном (одно РКИ и одно контролируемое исследование) показали эквивалентную эффективность обоих. Криотерапия тампоном, вероятно, предпочтительнее при лечении бородавок на лице у детей. Альтернативный метод заключается в замораживании кончика пинцета, а затем экспозиции его на бородавке.
Эффективность лечения криотерапией бородавок на различных частях тела в рандомизированных исследованиях сильно варьирует в диапазоне от 0% до 69% при среднем значении 49%. Метод криотерапии максимально эффективен при бородавках рук и наименее эффективен при подошвенных бородавках.
В исследованиях, сравнивающих интервал между процедурами, большинство, но не все, полагают, что замораживание каждые 2-3 недели приводит к наилучшему результату за 3 месяца, чем лечение каждые 4 недели. Тем не менее, показатель излечения после 6 месяцев зависел от общего количества обработок. Только одно рандомизированное исследование изучало зависимость эффекта от общего количества процедур, и даже этот процесс не был идеально разработан, чтобы ответить на этот вопрос. Был также высокий процент прервавших лечение (19% в первой части эксперимента и 26% во второй). В смешанной популяции 155 пациентов со стойкими бородавками на различных частях тела после криотерапии в течение 3 месяцев с 3-недельными интервалами (около четырех обработок) излечение достигнуто не было. При этом не было достигнуто очевидного преимущества еще через 3 месяца лечения.
Пациенты должны быть предупреждены, что криотерапия является болезненным методом с возможным возникновением пузырей. Побочные эффекты чаще наблюдаются при сокращении рекомендуемых интервалов между процедурами. Необходима осторожность при применении криотерапии около кожных нервов, сухожилий и ногтей, а также у пациентов с нарушением артериального или венозного кровообращения. Может возникнуть гипо- или гиперпигментация, в частности, у пациентов с более темными типами кожи.
Нитрат серебра (уровень доказательности 2-):
10% раствор нитрата серебра исследовали в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании при бородавках рук и ног у 60 детей и взрослых с излечением 63% пациентов после 6 недель. Однако, приведенные данные относятся только к реакции на нитрат серебра, без каких-либо данных, приведенных при плацебо, делая выводы невозможными. Ba?aran изучал влияние карандашей нитрата серебра и сообщил об излечении 43% пациентов в группе лечения при 11% в группе плацебо.
Фенол (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D):
Фенол является каустическим агентом. Его эффективность сравнивалась с эффективностью криотерапии в одном слепом рандомизированном исследовании 60 пациентов с бородавками рук. Криотерапия проводилась еженедельно с использованием ватной палочки в течение 10-20 с. Обработка 80% фенолом также проводилась еженедельно. Уровень излечения больных при криотерапии составил 70% и 83% при использовании фенола, хотя прекращение лечения в группе фенола было чаще.
Кантаридин (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
Это агент, вызывающий на коже реакцию с образованием пузырей за счет акантолиза. Поверхностный характер повреждения снижает риск образования рубцов. Это также имеет преимущество безболезненного применения с дискомфортом, развивающимся только при образовании пузыря в первые сутки после применения. Исследование 15 пациентов, которые лечились 0,7% раствором кантаридина по поводу плоских бородавок на лице, показало излечение у всех 15 пациентов в течение 16 недель в среднем за 3,59 процедур.
Гликолевая кислота 5% (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D):
Гликолевая кислота является α-гидрокси кислотой, которая действует как средство, производящее пилинг. У 15 детей с плоскими бородавками на лице она хорошо переносилась с полным излечением у всех детей без образования рубцов. Тем не менее, в некоторых случаях, особенно при одном излечении, наступившем только через 4 месяца, не исключается спонтанное разрешение. Открытое исследование 2% SA в сочетании с 15% гликолевой кислотой у 20 пациентов в возрасте 7-16 лет с резистентными плоскими бородавками лица показало 100% эффективность лечения в течение 8 недель.
Пировиноградная кислота (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D):
Через 6 недель исчезли 64% обработанных 50% лимонной кислотой бородавок по сравнению с 54% исчезнувших бородавок после обработки третиноином.
Муравьиная кислота (уровень доказательности 2-):
Муравьиная кислота является дешевой кислотой. Она сильнее SA, но слабее, чем трихлоруксусная кислота. Ряд исследований показали, ее эффективность. У 12% участников одного из исследований развилась вторичная инфекция, что потребовало назначения системных антибиотиков.
Трихлоруксусная и монохлоруксусная кислоты (уровень доказательности 3; сила рекомендаций D):
Это едкие вещества, используемые для лечения бородавок. Трихлоруксусная кислота регулярно используется для лечения остроконечных кондилом, и была использована без достаточных доказательств для лечения бородавок. Монохлоруксусная кислота оказалась эффективной у 61%, а добавление формальдегида не оказало никакого влияния на эффективность. Монохлоруксусная кислота является высокотоксичным веществом и способна образовывать эрозии на коже.
Гипертермия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D):
Два рандомизированных исследований изучали влияние локализованного тепла на бородавки у 60 пациентов с подошвенными бородавками. Пациенты были разделены на группу, получавшую гипертермию и красный свет (до 44 ° С в течение 30 мин три последовательных дня) и группу плацебо получавшую только красный свет. Излечение наступило у 54% (15/28) против 12% (3 из 26) в группе плацебо. Другое исследование с участием 13 пациентов с бородавками на руках также позволило предположить, что локализованная гипертермия может быть эффективным и достаточно безопасным методом.
Хирургические вмешательства (уровень доказательности 3; сила рекомендаций D):
Нет высококачественных исследований об эффективности хирургического лечения, таких как кюретаж, прижигания и CO 2 лазер, хотя эти процедуры используются широко. У 50 пациентов с одиночными подошвенными бородавками, получавших электроволновую терапию с частотой радиоволн 2-4 МГц, удалось достигнуть излечения у 67% пациентов.
Лазеры (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С):
PDL (585 нм) лазер используется наиболее часто и действует, разрушая сосуды бородавок за счет ориентации на пик поглощения гемоглобином длины волн 585-595 нм. Также может сыграть свою роль прямое термическое поражение вируса ВПЧ. Протоколы лечения (длительность импульса, флюенс, размер пятна, число импульсов и продолжительность лечения) варируют в исследованиях, что затрудняет оценку эффективности. В одном РКИ не было выявлено существенных различий в результатах между группами, получавшими PDL, криотерапию или кантаридин. Такие исследования сообщили об эффективности PDL у 32-75%. У 142 пациентов с более 700 бородавками эффективность PDL отмечена у 93% в среднем за 2,5 процедуры.
Большинство бородавок до PDL подвергалось отслойке, чтобы облегчить поглощение лазерной энергии. Предварительная обработка 30% SA в течение 5 дней с последующим сеансом PDL привела к более быстрому излечению (в среднем за 2, 2 сеанса в группе с SA+PDL и за 3,1 сеанса в группе монотерапии PDL.
Два исследования с использованием PDL с введением непосредственно в очаг поражения блеомицина привело к излечению у 60-89%, в том числе у 80% пациентов с ослабленным иммунитетом. Расположение бородавок и их продолжительность может влиять на скорость излечения. Ладонные и околоногтевые бородавки удаляются более эффективно, чем подошвенные бородавки.
Основные побочные эффекты PDL включают локальную боль (хотя, как правило, не достаточно серьезную, чтобы оправдать прекращение лечения), геморрагические пузыри, пигментные изменения и рубцевание. PDL хорошо переносится детьми. Полный ответ отмечался у 48% обработанных бородавок и у 75% детей с ладонными и подошвенными бородавками.
CO 2 лазер, неодимовый иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG), Er: YAG, фосфат лазер инфракрасный и калий титанила также были использованы в небольшом количестве групповых исследований. Самый большой эффект достигнут у 96% из 369 пациентов при использовании Nd:. YAG лазера
Фотодинамическая терапия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D):
Как и в случае лазерной обработки, трудно сравнивать показатели эффективности в опубликованных работах в связи с изменением режимов ФДТ, например, продолжительности применения топических фотосенсибилизаторов, типов используемых источников света, флуоресценции и количества обработок. Многие исследования проводились с предварительной подготовкой бородавки к лечению с использованием выскабливания или кератолитического крема для усиления проникновения излучения. В двух исследованиях в качестве топического усилителя проникновения излучения PDT предварительно был использован озон с 83% эффективностью при подошвенных бородавках и 94% при остальных бородавках. При лечении плоских бородавок на лице снижение концентрации АЛК с 20% до 10% может сохранить эффективность, но уменьшить вероятность после лечения гиперпигментации.
Формальдегид (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D):
Формальдегид был эффективен у 80% из 646 детей. В этом исследовании применялся 3% формальдегид. Концентрация может быть увеличена до 10%-ного раствора. Формальдегид также доступен в качестве 0,75% геля. Формальдегид способен вызвать аллергию.
Глутаральдегид (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
глютаральдегид 10% раствор по эффективности при подошвенных бородавках эквивалентен раствору SA. У 25 больных с резистентными бородавками он показал эффективность у 72%. Лечение хорошо переносится детьми. Глютаральдегид следует использовать с осторожностью, особенно в концентрациях > 10%, т.к имеются сообщения о глубоких некрозах при повторном применении.
Аналог витамина D. (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
Дитранол (уровень доказательности 2-):
Подофиллин и подофиллотоксин (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
Подофиллотоксин может ингибировать деление клеток и влияет на нормальную кожу, а также на бородавки. Он может вызывать опасные системные эффекты при использовании в высоких концентрациях или на больших площадях, и его использование противопоказано при беременности. Хотя подофиллотоксин является стандартным методом лечения аногенитальных бородавок, его оценка при кожных бородавках была ограничена. Предполагается, что его проникновение сквозь более плотный роговой слой кожных бородавок слабее по сравнению с результатами, полученными на слизистых оболочках. В очень небольшом открытом исследовании 40 пациентов с подошвенными бородавками, леченных 25% подофиллином в жидком парафине под продолжительной окклюзией лейкопластырем, сообщается об излечении 67% пациентов в течение 3 месяцев. Тем не менее, побочные эффекты такого лечения включают интенсивную воспалительную реакцию с образованием пузырей, которые могут быть очень болезненными.
5-Фторурацил (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С):
топический 5-ФУ был использован с эффектом при бородавках на руках и ногах. 5-FU блокирует синтез ДНК и вызывает повреждение клеток базального слоя. При местном или интрафокальном применении он вызывает воспаление и, иногда эрозии. Гиперпигментация, или реже гипопигментация, может произойти, если он используется в течение более длительных периодов времени.
Топический 5-ФУ под окклюзию был более эффективным у 95% из 40 пациентов. Не было разницы в результатах при использовании 5-ФУ в комбинации с криотерапией против только криотерапии.
5-ФУ был использован в слабой концентрации (0,5%) в комбинации с SA (10%). В мета-анализе сочетание кажется гораздо более эффективным, чем только SA (выздоровление у 63, 4% по сравнению с 11%).
Блеомицин (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С):
Открытые исследования показали разрешение 20-90% бородавок, обработанных 1 и более раз.
Несколько испытаний внутриочагового блеомицина использовали физиологический раствор в качестве плацебо. У 25 пациентов получавших блеомицин, исчезли 96% (82/85) бородавок, в то время как только 11% бородавок регрессировали (8 из 72) у получавших физиологический раствор в течение 3 месяцев. В другом исследовании эффективность составила 58% и 11% соответственно.
По сравнению с криотерапией блеомицин показывает более высокие результаты (излечение в 92-97% против 76-82%).
Основным побочным эффектом блеомицина является боль во время инъекции и в течение до 48 ч. после нее. Возможна поствоспалительная гиперпигментация, которая обычно проходит через несколько недель.
Топические ретиноиды (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С).
Системные ретиноиды (уровень доказательности 3; сила рекомендации D)
Есть много непроверенной информации о пероральном применении ретиноидов при тяжелых бородавках, в том числе у пациентов с ослабленным иммунитетом. Эффект ацитретина 0,5-1 мг/ кг в день в течении до 3 месяцев, как правило, давал улучшение, но с высоким риском рецидива по прекращению терапии. В обсервационном исследовании дети в возрасте 2,5-12,5 лет лечились пероральным этретинатом в течение 3 месяцев, эффект отмечен у 80% (16/20). Открытое исследование детей и взрослых пациентов с плоскими бородавками лица показало эффект у 73% после 2 месяцев лечения изотретиноином в дозе 0,5 мг/ кг в день.
Цидофовир (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
цидофовир является мощным аналогом нуклеозида, конкурентно ингибирующего ДНК-полимеразу и, следовательно, предотвращающего репликацию вирусных клеток.
Несколько клинических случаев поддержали использование внутривенного цидофовира у пациентов с ослабленным иммунитетом, но его, как правило, применяют местно. Местный цидофовир применяют в виде 1% или 3% крема. Применяется под окклюзию в течение 5 дней. Этот цикл может быть повторен с интервалом в 1 неделю.
1% крем цидофовир был эффективен при лечении давних бородавок у 4 из 7 после 8 недель лечения. Ребенок с острым лимфобластным лейкозом применял 1% крем цидофовир на болезненные подошвенные бородавки ежедневно в течение 6 недель с полным их разрешением. Цидофовир также был использован интрафокально в среднем 3,2 инъекции на курс с разрешением 98% бородавок в открытом исследовании.
Побочные эффекты внутривенного цидофовира включают нефротоксичность, нейтропения и метаболический ацидоз. Топический цидофовир кажется, хорошо переносится, если не считать вызываемого иногда местного раздражения. Описано ухудшение функции почек во время лечения у одного пациента с хронической почечной недостаточностью.
Окклюзиотерапия (уровень доказательности 2-):
У 61 ребенка одни бородавки подвергали криотерапии (10 сек. жидким азотом каждые 2-3 недели), другие покрывали серебряной клейкой лентой на 8 недель. От криотерапии регрессировали 60% бородавок, а от окклюзии лентой – 85% бородавок. Еще два испытания использовали прозрачную клейкую ленту на срок до 8 недель, но без улучшения. Хотя эти исследования не подтвердили определенный эффект окклюзии на бородавки, существует возможность того, что метод может быть эффективен у детей.
Имиквимод (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
Контактная иммунотерапия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С):
Контактная иммунотерапия дифенилциклопропеноном / дифенципроном (DPC) или дибутилфталатом эфира квадровой кислоты (SADBE) индуцирует местные реакции гиперчувствительности замедленного типа в области бородавки с последующим локальным иммунным ответом.
8-летний ретроспективный обзор 48 пациентов с бородавками ладоней и подошв, получавших DPC, показал полное исчезновение всех бородавок у 88%. Среднее время обработки составляло 5 месяцев, и никаких рецидивов не наблюдалось в течение 2 лет. Аналогичный обзор сообщает о полном излечении у 87,7%. Хотя эффективность у пациентов с ослабленным иммунитетом снижается, такое лечение может быть эффективным.
Из 443 взрослых и детей, которые прошли лечение с SADBE два раза в неделю в течение максимум 10 недель, у 86% наступило излечение, а 13,8% не отреагировали на контактный сенсибилизатор. Все подошвенные бородавки ответили на лечение. Ретроспективный обзор предположил, что топическая 50% трихлоруксусная кислота в сочетании с SADBE иммунотерапией может повысить эффективность лечения.
Побочные эффекты SADBE и DPC включают покраснение, шелушение, отек, зуд и легкое жжение. У небольшого количества пациентов может развиться экзематизация или распространенная крапивница. В таких случаях лечение должно быть остановлено.
Другие аллергены в том числе продукты, используемые для иммунизации, такие как БЦЖ (местное) или противокоревая вакцина (интрафокально), были предложены в качестве полезных методов лечения. Топические методы лечения могут иметь особое применение у детей и для лечения плоских бородавок.
Ранитидин, который не обладает антиандрогенной активностью (в отличие от циметидина), был испытан в одном открытом исследовании. 49% пациентов с многочисленными обычными или плоскими бородавками полностью ответили на 4-месячный курс ранитидина по 300 мг два раза в день без каких-либо рецидивов в 6-месячный период наблюдения.
Другая системная иммунотерапия (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):
представлено по одному описанию случаев с хорошими результатами при применении ИФН, иммуноглобулина и валацикловира у пациентов с бородавками и ослабленным иммунитетом.
Оксид цинка и цинка сульфат (уровень доказательности 1-):
Механизм действия цинка в лечении бородавок является неопределенным. Цинк является важным для иммунной регуляции и посредником для лейкоцитов и NK клеток. Дефицит цинка вызывает лимфопению и может проявляться как энтеропатический акродерматит. Цинк может использоваться местно или системно, но нет надежных данных, подтверждающих его использование в лечении бородавок.
Желудочно-кишечные побочные эффекты, включавшие тошноту, рвоту и боли в животе, возникали часто, хотя и не всегда требовали отмены лечения в опубликованных исследованиях.
Топический 10% сульфат цинка был более эффективен, чем сульфат цинка 5% или плацебо в лечении распространенных и плоских бородавок с излечением у 86% против 10% в группе плацебо. В двойном слепом РКИ 50% пациентов достигли излечения в группе, получавшей 20% оксид цинка по сравнению с 42% в группе, получавшей мазь с SA и молочной кислотой. Это простой и безопасный методом лечения, но он не был сравнен с плацебо.
Дополнительные и альтернативные методы лечения.
В большинстве народных культур используются травы и другие средства для лечения бородавок. Современные дополнительные методы лечения часто происходят от этих методов лечения. Их можно разделить следующим образом: 1) психологические методы лечения, например, гипноз; 2) лечение травами; 3) гомеопатическое лечение; 4) иглоукалывание.
Психологические методы лечения бородавок (уровень доказательности 2-):
у многих людей бородавки проходят сами в течение 8 месяцев, поэтому очень трудно понять, присутствует ли дополнительный эффект от данного метода или нет.
Гипноз является наиболее изученной техникой и может быть подразделен на прямое внушение и визуальные образы. Рандомизированное исследование по сравнению гипноза с SA и контролем (без лечения) и плацебо (основа формы с SA) показало больший эффект от гипноза, но в группе было только 10 пациентов.
Исследования с 97 пациентами, получавшими дистанционный гипноз, не показало никакого эффекта. Более сложный вид внушения, использующий имитацию рентгеновской терапии, был успешным только у 55% детей (5 из 9) после 2-х месяцев лечения.
Лечение травами (уровень доказательности 2-):
Гомеопатия (уровень доказательности 1-):
Гомеопатия имеет много противников и использование низких концентраций веществ, приводящих к излечению, не имеет научного объяснения до настоящего времени. Тем не менее, метод, вероятно, безопасный, если средство не загрязнено. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 60 детей метод не показал никакого эффекта в сравнении с плацебо. Способ применения гомеопатии был подвергнут критике.
Иглоукалывание (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D):
В то время как имеются отчеты только о единичных случаях, показывающих очевидное влияние акупунктуры на бородавки, опубликовано слепое рандомизированное исследование ушной акупунктуры при плоских бородавках. В ходе исследования сравнивалась эффективность иглоукалывания и 0,1% мази третиноина. Эффект от иглоукалывания достигнут у 53% (16/30) пациентов по сравнению с 3% (1 из 30) в группе третиноина.
Другие методы лечения.
Опубликованы единичные сообщения о случаях рентгеновского лечения и изолированной перфузии конечности. Двойное слепое РКИ 40 пациентов с использованием топического белково-липидного комплекса в течение 3 недель (α-lactalbumin–oleic acid) против солевого плацебо отмечало уменьшение размера бородавок на 75%. Однако, это не было предметом дальнейшего расследования.
Будущие направления
Бородавки являются проявлением одной из наиболее распространенных инфекций кожи и могут сохраняться в течение многих лет, но доказательная база для лечения, по большей части, слабая. Оценка результатов исследований большого количества доступных методов лечения бородавок часто сдерживается недостатками в структуре исследования. В будущем, более объективной оценке методов лечения бородавок помогли бы исследования, в которых 1) дети и взрослые оценивались бы в отдельных группах лечения; 2) учитывалась бы длительность существования бородавок до лечения; 3) размер групп пациентов был бы сопоставим; 4) лечение проводилось бы в сроки до 6 месяцев; 5) избегалось бы сравнение левой стороны тела против правой стороны; 6) успех лечения определяется как разрешение всех обработанных бородавок; и 7) рецидив через 3 и 6 месяцев после завершения лечения учитывается всякий раз, когда это возможно.
