промывание миндалин каким лекарством

Промывание миндалин каким лекарством

На данный момент существует 3 метода промывания лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите:

-Промывание с помощью шприца с канюлей.

-Промывание вакуумным методом с помощью специальных насадок на ЛОР-комбайн или аппарата Боброва.

-Промывание вакуумным методом с воздействием ультразвука аппаратом «Тонзиллор».

В обычной поликлинике вам вряд ли что-то предложат кроме первого метода. Он дешевый, не требует специального оборудования и при должном подходе очистит ваши лакуны от казеозных масс.

Но у промывания шприцом есть и недостатки:

травматизация ткани миндалины наконечником, что в дальнейшем приводит к рубцовым изменениям и затруднению эвакуации гнойных «пробок». если в миндалинах много узких извилистых и изогнутых «ходов», то промыть их при помощи шприца будет нелегко. Есть вероятность, что инфекция останется там и будет по-прежнему чувствовать себя «как дома».

Метод вакуумного промывания лакун небных миндалин эффективнее борется с казеозными массами. Но этот метод не является лечением, а скорее просто временной санацией очага инфекции.

Лечение хронического тонзиллита на аппарате «Тонзиллор» обладает преимуществом вакуумного промывания лакун миндалин включает в себя дополнительный лечебный эффект. Под воздействием ультразвука происходит «микромассаж» тканей, что способствует выведению казеозных масс из самых «укромных» уголков миндалины. Вторым этапом проводится фонофорез тканей иммуномодулирующим препаратом (интерфероном).

Так что этот метод сочетает в себе очистку очага инфекции и лечебное физиотерапевтическое действие ультразвука. При курсовом лечении (10 процедур) у большинства пациентов это приводит к стойкой ремиссии.

Но нельзя забывать и о противопоказаниях к данной процедуре:

К абсолютным противопоказаниям для промывания на аппарате Тонзиллор относят туберкулез, гипертонию высокой степени, злокачественные новообразования любой локализации.

Есть и относительные, то есть временные противопоказания – это первый и третий триместр беременности, острые инфекционные и воспалительные процессы с высокой температурой. Консультация офтальмолога может потребоваться пациентам с отслойкой сетчатки.

Источник

Лечение на аппарате Тонзиллор. Что ждёт пациента?

Если у вас или вашего близкого хронический тонзиллит, то, возможно, вы уже слышали об аппарате Тонзиллор.

Узнать подробнее, что это за прибор и как он воздействует на миндалины, нам помогла врач-отоларинголог «Клиника Эксперт» Воронеж Инна Станиславовна Чирскова.

— Инна Станиславовна, какие заболевания служат основанием для назначения вакуумного промывания лакун миндалин на аппарате Тонзиллор?

Прежде всего это хронический тонзиллит в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форме. С помощью этого аппарата мы можем либо отдалить сроки операции тонзиллэктомии (удаление нёбных миндалин), либо достичь длительной и стойкой ремиссии заболевания.

Подробнее о хроническом тонзиллите можно прочитать в нашей статье

— На чём основано действие аппарата Тонзиллор?

На сочетанном воздействии на ткань миндалин ультразвука и вакуума. В результате возникает очень сильный механический эффект, который позволяет удалить гнойные пробки из лакун.

Помимо этого, ультразвук обладает бактерицидным действием, подавляет воспаление, помогает лекарственным препаратам глубоко проникнуть в ткань миндалины, являясь их проводником.

Как следствие, улучшается самочувствие больного, достигается длительная ремиссия и уменьшается частота рецидивов.

— Чем этот метод промывания миндалин более эффективен по сравнению с механической чисткой?

Дело в том, что лакуны зачастую состоят из очень узких ходов, и вымыть их содержимое шприцем со специальной насадкой очень проблематично. Иногда лакуны настолько малы, что ввести туда насадку просто невозможно. Более того, её введение может в некоторой степени травмировать ткань, что приводит к рубцеванию хода и ухудшает удаление гнойных «пробок».

Вакуум в комбинации с ультразвуковым воздействием способствует тому, что от патологического содержимого промываются как поверхностные, так и глубокие лакуны миндалин.

— Часто пациенты не решаются на лечение просто потому, что боятся неизвестности. Расскажите, как проводится процедура лечения на аппарате и сколько она длится по времени?

Чаще всего процедуру проводят амбулаторно, сеанс промывания занимает несколько минут (обычно 10).

На миндалину и соседние области наносится раствор анестетика, снижающего чувствительность ткани и подавляющего рвотный рефлекс. На миндалине закрепляется насадка, включается ультразвуковой и вакуумный режим работы аппарата. Патологическое содержимое из лакун отмывается с помощью физиологического раствора или антисептика. Затем насадка меняется и лекарственное средство в виде раствора или мази (антибиотика, глюкокортикостероидного препарата и т.д.) точечно вводится с помощью ультразвука в толщу миндалины.

— Какие отзывы о лечении оставляют вам ваши пациенты? Они довольны результатами?

Да. После курса промывания пациент зачастую надолго забывает о своём недуге (иногда на несколько лет) и быстро возвращается к привычному образу жизни.

— С какого возраста лечение на аппарате Тонзиллор проводится детям?

Точного, официально утверждённого возраста нет. Многое зависит от самого ребёнка. На практике процедура выполняется детям с пяти лет.

Важен также спокойный настрой родителей: иногда их тревога может передаваться ребёнку, и полноценно провести процедуру невозможно.

О том, как помочь ребёнку перестать бояться ЛОР-врача, читайте здесь

— Лечение на аппарате Тонзиллор требует специальной подготовки пациента?

Какой-то особой подготовки к процедуре нет. Она выполняется натощак либо по меньшей мере через 3 часа после приёма пищи. Это помогает уменьшить рвотный рефлекс, возникающий при манипуляциях в ротовой полости.

После сеанса в течение 2 часов нежелательно принимать пищу. В это время миндалины успокаиваются после процедуры, и лекарственное вещество всасывается в ткань.

— Сколько сеансов лечения на аппарате Тонзиллор необходимо пройти для достижения стойкого терапевтического эффекта?

Обычно 5-10, в зависимости от конкретной ситуации.

— Инна Станиславовна, а как часто можно делать такие курсы?

Лечение на аппарате Тонзиллор обычно проводится 1 раз в полгода.

— Когда лечение на аппарате Тонзиллор невозможно? У этой терапии есть противопоказания?

— активная форма туберкулёза;

— острые воспалительные изменения при инфекционных заболеваниях, сопровождающиеся высокой температурой;

— онкологические заболевания любой локализации;

Нежелательно также проводить процедуру в I и III триместрах беременности.

— А можно ли выполнять процедуру при остром воспалительном процессе в миндалинах?

Мнения врачей по этому поводу неоднозначны. Я противник этого. Дело в том, что при остром воспалении ткань миндалины более чувствительная, сосуды имеют повышенную проницаемость, в связи с чем увеличивается, в частности, вероятность развития кровотечения. Возможны и другие осложнения.

Поэтому оптимально выполнять процедуру в стадии ремиссии.

— Для того, чтобы пройти лечение на Тонзиллоре, необходимо направление врача или пациент может прийти на эту процедуру самостоятельно?

Формально-юридически пациент может прийти и без направления. Однако вопрос о возможности проведения процедуры решает ЛОР-врач, учитывая стадию процесса и другие моменты.

Инна Станиславовна Чирскова

Выпускница военно-медицинского факультета Самарского государственного медицинского университета 1995 года по специальности «Лечебное дело».

С 1997 года работала терапевтом, врачом общей практики.

В 2002 году прошла первичную специализацию по оториноларингологии.

Принимает по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

Источник

Промывание лакун миндалин

Врачи-оториноларингологи

Стаж работы — 5 лет

Все цены указаны с учетом налогового вычета

При хроническом тонзиллите облегчить течение заболевания поможет промывание миндалин. Эта процедура избавляет от гнойного содержимого в лакунах гланд и ускоряет процесс выздоровления.

Что такое лакуны

Миндалины снаружи покрыты слизистой оболочкой с углублениями – лакунами. Они защищают организм от болезнетворных микроорганизмов, обеспечивают фильтрацию всего, что попадает в рот.

В фолликулах, из которых состоят миндалины, созревают лимфоциты и выделяются на поверхность лакун для уничтожения микробов. У здорового человека лакуны самоочищаются.

Зачем назначают промывание

При снижении иммунитета выработка лимфоцитов падает, в лакунах начинается воспалительный процесс. В результате заболевания способность очищаться снижается и углубления миндалин забиваются гнойными пробками.

У человека ухудшается самочувствие, появляется:

При частых таких проявлениях врачи диагностируют хронический тонзиллит. И назначают промывание, чтобы предупредить распространение инфекции на другие органы.

Это купирует обострение тонзиллита и в ряде случаев избавляет от хирургического вмешательства по удалению гланд. Промывание проходит практически безболезненно, так как врачи с помощью современного оборудования проводят его быстро.

Виды промывания

Цель назначения: удалить гной из лакун и обработать их лекарственным препаратом. После этого состояние пациента значительно улучшается.

Специалисты проводят процедуру разными способами:

Кунцевский лечебный центр имеет современное отоларингологическое оборудование, которое позволяет провести операцию максимально быстро, эффективно и безболезненно.

Какой врач делает процедуру

Лечением острого (ангины) и хронического тонзиллита занимается врач-отоларинголог (ЛОР). Специалист этого же профиля делает промывание.

В лечебном центре в Кунцево работают ЛОР-врачи высокого экспертного уровня, которые подберут наиболее подходящий для вас вид промывания лакун и проведут процедуры с учетом индивидуальных особенностей.

Запись на промывание миндалин

Для того, чтобы записаться, выбирайте любой способ:

Как проводится процедура

Все способы промывания основаны на воздействии на миндалины струей обеззараживающего раствора или вакуумом. Очищенные миндалины обрабатываются лекарственными препаратами.

Обработка каждой гланды занимает от 30 секунд до 1,5 минут. Время зависит от выбора вида очистки лакун и глубины поражения лакун.

Важно! Перед процедурой нельзя есть часа 1,5-2. Это связано с тем, что промывание провоцирует рвотный рефлекс.

Для предупреждения возможного дискомфорта, врач обрабатывает миндалины местным анестетиком с лидокаином или новокаином в форме спрея.

Противопоказания

Не назначают обработку лакун пациентам с:

При гипертонии требуется консультация профильного специалиста.

Сколько раз необходимо сделать промывание для стойкого эффекта

Лечение хронического тонзиллита промыванием проводится курсом из 7-10 процедур. В каждом конкретном случае их число и частоту определяет лечащий врач-отоларинголог. Возможно по показаниям увеличение количества сеансов.

Рекомендации после процедур

Промывание лакун миндалин – это физическое воздействие на воспаленную ткань, поэтому после очищения возможны неприятные ощущения и легкая болезненность.

Сразу после процедуры есть нельзя, первый прием пищи не раньше, чем через 30 минут. Необходимо регулярно полоскать горло мирамистином, раствором фурацилина, настоем ромашки, коры дуба.

Промывание миндалин – процедура не очень приятная, но проводится быстро. Ее эффективность доказана многолетней практикой использования для купирования хронического тонзиллита.

Источник

Тонзиллор — промывание миндалин при хроническом тонзиллите

ЛОР ЦЕНТР — специализированная ЛОР клиника в Москве. Мы не просто проводим курсы процедур промывания на аппарате Тонзиллор, но и совершенствуем этот метод и обучаем ему молодых врачей.

Промывание миндалин на аппарате Тонзиллор нужно, чтобы:

Тонзиллор в руках соавтора метода лечения

Специалист ЛОР Центра Нестерова Анна Андреевна — один из соавторов патентов на методы лечения тонзиллита путём промывания лакун нёбных миндалин на аппарате Тонзиллор. Анна Андреевна занимается научными исследованиями и разработкой новых эффективных методов лечения хронического тонзиллита, аденоидита и других заболеваний лимфоидного глоточного кольца.

КАК ПРОХОДИТ ПРОМЫВАНИЕ МИНДАЛИН АППАРАТОМ ТОНЗИЛЛОР?

Процедура лечения тонзиллита с помощью аппарата Тонзиллор (НУЗ терапия) проходит в несколько этапов. Сначала проводят санацию — промывание лакун миндалин раствором антисептика с помощью специальной вакуумной воронкообразной насадки аппарата Тонзиллор. При этом происходит глубокое очищение миндалин: с их поверхности удаляется патологический налёт, вымываются казеозные пробки из лакун. После санации лакун миндалин проводится фонофорез: в очищенные лакуны миндалин под действием низкочастотного ультразвука вводят препараты, стимулирующие процесс регенерации. Вся процедура промывания лакун миндалин на аппарате Тонзиллор длится не более 15 минут. Её хорошо переносит большинство пациентов, в том числе и дети. При необходимости проводят кратковременное местное обезболивание.

ПОЧЕМУ ТОНЗИЛЛОР ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ТОНЗИЛЛИТЕ?

Низкочастотная ультразвуковая (НУЗ) терапия миндалин на аппарате Тонзиллор — это наиболее эффективный метод промывания нёбных миндалин для консервативного лечения хронического тонзиллита по результатам клинических исследований.

Низкочастотный ультразвук (НУЗ) используется не только в отоларингологии. НУЗ улучшает циркуляцию крови по мелким сосудам в очаге воспаления и разрушает бактерии. В результате действия ультразвука на ткани уменьшается воспаление, боль, отёк и зуд, ускоряются процессы регенерации.

Фонофорез — это способ доставки лекарств в лакуны нёбных миндалин. Накапливаясь в миндалинах, лекарство продолжает своё лечебное действие после процедуры.

Для наилучшего и стойкого лечебного эффекта промывание аппаратом Тонзиллор проводят не однократно, а курсом из нескольких сеансов, по одному сеансу в день. Оптимальное количество сеансов зависит от состояния миндалин и определяется врачом в процессе осмотра. Чтобы достичь стойкой ремиссии хронического тонзиллита и предотвратить гнойные осложнения, отоларингологи советуют проходить контрольный осмотр и санацию миндалин 2 раза в год.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПРОЦЕДУРЕ ПРОМЫВАНИЯ АППАРАТОМ ТОНЗИЛЛОР?

Перед тем, как начать курс промывания миндалин на аппарате Тонзиллор (или НУЗ терапии небных миндалин), необходимо пройти осмотр ЛОР врача и сдать кровь на анализ — исключить острый воспалительный процесс. Также рекомендовано исследовать микрофлору ротоглотки (сдать мазок) для выявления патогенных бактерий и подбора оптимальных препаратов для НУЗ терапии.

При обострении тонзиллита и других острых инфекций Тонзиллор (НУЗ терапию нёбных миндалин) делать нельзя! Если вы недавно перенесли ОРВИ /ангину/обострение хронического тонзиллита, то курс лечения миндалин на аппарате Тонзиллор можно проходить не раньше, чем через 2 недели после выздоровления.

Источник

Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны

Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.

Промывание лакун небных миндалин

Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.

Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.

В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.

Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.

В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.

Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.

Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.

Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.

«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу

Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.

Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.

Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.

Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.

Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.

Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».

Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.

Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.

Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.

Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.

Эндоларингеальные вливания

Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.

Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.

При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).

Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.

В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.

Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.

Мазки на флору (из носа, зева, ушей)

В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.

Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.

Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.

Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.

Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.

В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.

Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.

Источник