реэкспертиза не проводится в порядке мээ и экмп по кодам нарушений каких случаях

Реэкспертиза не проводится в порядке мээ и экмп по кодам нарушений каких случаях

от 20 августа 2019 года N 345

Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

(с изменениями на 12 ноября 2020 года)

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 12.11.2020 N 449)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ТФОМС Свердловской области от 30 июня 2021 года N 243
____________________________________________________________________

В целях реализации Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и создания единого информационного поля для медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ТФОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приказываю:

2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Баландиной Е.А. обеспечить организационно-методическую помощь страховым медицинским организациям при проведении контроля.

3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) при проведении, оформлении и учете результатов контроля руководствоваться Регламентом и Алгоритмом, утвержденными настоящим Приказом;

2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.

4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области:

1) при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Свердловской области в рамках осуществления ими контроля (в том числе повторного) руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом;

2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д.А.

Утвержден
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 20 августа 2019 г. N 345

РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

1. Проводит первичный МЭК в соответствии с Порядком контроля, оформляя результаты актами по установленным формам при наличии выявленных оснований к отклонению от оплаты с использованием справочника рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту).

2. Организует проведение МЭЭ и ЭКМП в сроки, установленные Порядком контроля, с использованием справочника рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту).

Результаты контроля оформляются по формам актов, установленным в Порядке контроля.

4. При получении подписанных актов/реестров актов от МО до окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает сумму счета на сумму выявленных нарушений. При получении подписанных актов/реестров актов от МО после окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает ближайший платеж по счетам МО на сумму выявленных нарушений. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме предписания к медицинской организации об уплате штрафа при осуществлении контроля.

5. В срок не позднее 2 календарных месяцев после даты загрузки реестров счетов обеспечивает передачу данных в БД ТФОМС о всех результатах контроля (МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области.

При фактическом удержании/восстановлении суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт в финансовой системе ТФОМС в срок не позднее одного дня после даты удержания/восстановления, при этом указывает номер и дату документа-основания для удержания, представленную в ТФОМС при передаче результатов МЭЭ, ЭКМП.

6. Ведет учет случаев с неурегулированными разногласиями по результатам контроля на основании уведомлений, полученных от МО. При обжаловании медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля последняя обязана передать результаты проведенного контроля в БД ТФОМС с признаком «По акту экспертизы оформлен протокол разногласия» в соответствии с Приказом ТФОМС Свердловской области от 29.12.2018 N 617 «Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи».

7. Принимает к сведению акты МЭЭ, ЭКМП, рассмотренные ТФОМС в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, и производит изменение суммы оплаты спорных случаев с учетом результатов реэкспертизы ТФОМС (решение ТФОМС) в период окончательного расчета с МО за отчетный период, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС.

8. При отсутствии счета от МО или в случае превышения суммы, подлежащей удержанию за нарушения, выявленные при проведении контроля, над суммой счета на оплату медицинской помощи, требует от МО возврата суммы в СМО.

9. По запросу ТФОМС, полученному по защищенному каналу ViPNet «Деловая почта», в течение 5 рабочих дней предоставляет в ТФОМС заверенные копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, необходимые для проведения повторного контроля. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с участием специалистов отдела организационной работы и документооборота ТФОМС.

10. В течение 20 рабочих дней с даты получения рассматривает результаты повторного контроля ТФОМС, оформленные актами. Акты подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.

11. В случае несогласия с результатами повторного контроля (МЭЭ, ЭКМП) не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

12. В течение 30 рабочих дней с даты получения из ТФОМС «Претензии к СМО» по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.

13. При проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС по результатам повторного контроля, возвращает в МО:

— необоснованно удержанные по результатам контроля средства;

— сумму штрафа, поступившего от МО.

Восстановление средств должно быть произведено пропорционально произведенному удержанию (уплате штрафа) (т.е. за счет средств, ранее направленных на формирование целевых, собственных средств СМО и средств на формирование НСЗ ТФОМС на мероприятия соответственно).

14. В течение 5 рабочих дней с даты получения запроса, направленного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet «Деловая почта», предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи СМО или ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, прикладывая результаты внутреннего и, при необходимости, ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранения. Документация представляется в отдел организационной работы и документооборота ТФОМС или филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

15. На основании уведомления (приказа), полученного в письменной форме или посредством ViPNet «Деловая почта» от СМО/ТФОМС, для проведения очной экспертизы предоставляет эксперту(ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность обхода подразделений МО.

16. Акты/реестры актов рассматриваются МО в соответствии с Порядком с даты их получения в сроки:

17. Акты/реестры актов подписывает (вне зависимости от согласия/несогласия с результатами контроля) руководитель МО или лицо, уполномоченное руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяют печатью и вторые экземпляры возвращают организации, проводившей контроль (СМО или ТФОМС). От даты получения актов/реестров актов МО идет отсчет срока, необходимого МО для их рассмотрения.

Источник

Реэкспертиза не проводится в порядке мээ и экмп по кодам нарушений каких случаях

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Источник

Реэкспертиза не проводится в порядке мээ и экмп по кодам нарушений каких случаях

Обзор документа

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230»

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; «Российская газета», N 20, 02.02.2011) согласно приложению к настоящему приказу.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.

Регистрационный N 22523

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144

Изменения,
вносимые в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:

«Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: «.

2. В пункте 19 заменить слова «приложение 2» на «приложение 3».

3. В пункте 24 заменить слова «в подпункте е) пункта 25» на слова «в подпункте д) пункта 25».

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции:

«Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: «.

6. В абзаце первом пункта 37 после слов «оформляется экспертное заключение» добавить слова «(приложение 11 к настоящему Порядку)».

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

«Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов».

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

«Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции:

«За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем:

«Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования».

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

«при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».

12. В приложении 1 предложение «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи*» заменить на «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования».

Исключить столбец «Принято к оплате» второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции:

«Акт медико-экономической экспертизы страхового случая»;

после слов «Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения» добавить «штраф (сумма, код дефекта / нарушения)»».

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции:

16. В приложении 5 строку «Место работы» считать продолжением строки, заканчивающейся словами «N полиса обязательного медицинского страхования»; слова «Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)» заменить на «Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы»; после слов «готовится на основании экспертного заключения» предложение «Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи» исключить; после слов «Выявленные дефекты медицинской помощи» добавить слова «/ нарушения при оказании медицинской помощи»; перед словами «По итогам проверки. » добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «С актом экспертизы ознакомлен» слова «Подпись главного врача» заменить на «Подпись руководителя медицинской организации».

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)».

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложения 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова «в соответствии с приложением 10» заменить на «в соответствии с приложением 8»; пункт 5 дополнить абзацем:

«Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере _______ руб».

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложения 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов «Реестр актов медико-экономического контроля», «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая», и в приложениях 5-7 «Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)», «Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)», «Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи» добавить «N ___ от _________________ г.».

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) «Акт медико-экономической экспертизы (сводный)» приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230

экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

N ____ от ____________________ г.

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от __________ N ___

Организация, проводившая проверку: _____________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской

помощи (или идентификационный номер): __________________________________

Проверяемый период: с ________________ по ___________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ________________

Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании

медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ___________________

Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при

оказании медицинской помощи: ___________________________

Подлежат неоплате / уменьшению оплаты _____ случаев на сумму ______ руб.

Штраф по _____ случаям на сумму _________ руб.

Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________________

Руководитель СМО: ___________________ Руководитель МО:__________________

подпись, Ф.И.О., подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230

медико-экономической экспертизы (сводный)

N ____ от ___________________________ г.

Наименование проверяющей организации ___________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта ____________________________________________

Проверяемый период с «___» ___________ 201_ по «___» _______ 201_ г.

Дата проведения экспертизы с «___» _______ 201_ по «___» _______ 201_ г.

Всего проверено случаев______.

Признаны содержащими дефекты / нарушения ___ случаев на сумму __ рублей,

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ________.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации ___________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230

(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ___________________________________

Медицинская карта (амбул. / стац.) больного N ____, лечащий врач _______

N полиса обязательного медицинского страхования ____________ Пол _______

Дата рождения ________________

Адрес застрахованного лица _____________________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Счет N __________ от «____» ___________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего _______ Стоимость всего ______ руб.

отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.

Эксперт качества медицинской помощи ____________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: «___»

___________ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция _________________________, дата «__» _______________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и

инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230

(наименование медицинской организации)

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

Сумма взаиморасчета ___________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______

застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской организации ________________________________________

«___» _________________ 201_ г.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.

Регистрационный N 22523

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа официально опубликован не был

Обзор документа

Скорректирован порядок контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС.

Так, число ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи определяется планом проверок страховщиками медицинских организаций. Он согласовывается с ТФОМС.

Отменено проведение целевой экспертизы качества медпомощи для его подтверждения по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе. Предварительные результаты экспертизы качества медпомощи обсуждаются с лечащим врачом и руководством медорганизации, если она проходила очно. Установлены формы заключения, составляемого по результатам экспертизы качества медпомощи, и сводного акта медико-экономической экспертизы.

ТФОМС может проводить повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медпомощи (реэкспертизы). Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется числом поводов для них (но не менее 10% от количества всех экспертиз за соответствующий период времени, причем минимум 30% из них должны составлять реэкспертизы качества медпомощи). В течение календарного года реэкспертизе подвергаются все страховщики в сфере ОМС по случаям оказания медпомощи во всех медорганизациях (пропорционально числу предъявленных к оплате счетов).

Штраф на медорганизацию за несвоевременное или некачественное оказание, а также неоказание медпомощи налагается на основании предписания. Приведены требования к его оформлению.

Медорганизация вправе обжаловать в ТФОМС решение страховщика по результатам контроля. ТФОМС проводит реэкспертизу. Установлено, что решение по ее результатам направляется страховщику и медорганизации.

Скорректированы формы документов, составляемых по результатам контрольных мероприятий.

Источник