риски падений оцениваются по шкале какой
Правила профилактики падений
Правила профилактики падений
Наименование медицинской организации
Наименование структурного подразделения:
Правила профилактики падений
Ответственный за исполнение:
Дата введения в действие:
Наименование медицинской организации
Правила профилактики падений
Версия: ___ от дд. мм. гггг.
Правила профилактики падений.
1. Цель: Предотвращение падений среди пациентов, посетителей и сотрудников медицинской организации.
2. Область применения: клинические и параклинические отделения, здания и сооружения медицинской организации.
3. Ответственность: Все работники медицинской организации, работники аутсорсинговых компаний, работающие на территории медицинской организации.
1) Браслет или стикер красного цвета (на запястье пациента с высоким риском падения);
2) Красный знак на дверь палаты пациента с высоким риском падения;
3) Знак «Осторожно, мокрый пол!».
Специальные формы медицинской карты стационарного больного:
1) Форма «Первичный сестринский осмотр»;
7. Порядок выполнения правил:
7.1. Первичная оценка риска падения проводится в отделении при поступлении пациента. Медицинская сестра/брат заполняет форму «первичный сестринский осмотр»;
1) Во время первичного сестринского осмотра медицинская сестра/брат проводит всем пациентам и лицам по уходу инструктаж по отделению и обучает профилактике падения (кнопка вызова, боковые ограждения кровати, поручни, знак «Осторожно, мокрый пол!», расположение проводов и др.), фиксирует в листе обучения, берет подпись пациента и/или лица по уходу;
2) Во время первичного сестринского осмотра медицинская сестра/брат проводит оценку риска падения у взрослых по шкале Морзе ( Приложение 1 ) как часть первичного сестринского осмотра (кроме лежачих неподвижных пациентов);
3) Медицинская сестра/брат проводит оценку риска падения детям от 0 до 18 лет по шкале Хампти-Дампти ( Приложение 2 ) как часть первичного сестринского осмотра (кроме лежачих неподвижных пациентов);
4) На основании первичной оценки медицинская сестра/брат определяет степень риска падения (по баллам) и предпринимает необходимые меры;
5) Обучить пациента и лиц по уходу о предотвращении падения:
— Вставать не спеша: не вставать с постели/стула одному, не вставать резко (если кружится голова, после анестезии/операции/родов, после принятия лекарственных средств);
— Звать на помощь ухаживающее лицо или вызвать медперсонал по кнопке вызова, если нужно в туалет / др.;
— Коляска: для детей, по возможности, использовать коляску/кювез;
— Обувь: носить нескользкую обувь (носки, невысокие каблуки);
— Чистый, сухой пол: медперсонал должен убирать с пути преграды (шнуры, провода), пациент должен попросить немедленно вытереть мокрое место на полу, обращать внимание на знак «Осторожно, мокрый пол!».
7.2. Повторная оценка риска падения проводится медицинской сестрой/братом с заполнением формы «Лист оценки риска падения».
Критерии повторной оценки риска падения
a) пациент с высоким риском падения: 51 и выше баллов по шкале Морзе.
1 раз в сутки до тех пор, пока не снизится на 50 или ниже баллов.
оценить риск падения минимум 1 раз.
c) После операции, анестезии, седации, инвазивной процедуры.
оценить риск падения минимум 2 раза (после операции и позже в течение 12 часов).
d ) При приеме медикаментов, повышающих риск падения.
оценить риск падения минимум 1 раз.
e) При заторможенном, затуманенном, встревоженном состоянии, делирии, лунатизме, атаксии, дистонии, гиперкинезе, с историей судорог, эпилепсии, ДЦП и др. состояниях, повышающих риск падения.
оценить риск падения минимум 1 раз.
f ) При недержании мочи, учащенном мочеиспускании.
оценить риск падения минимум 1 раз.
2) После операции, анестезии, седации, инвазивной процедуры оценку проводят минимум 2 раза независимо от баллов.
7.3. Меры по снижению риска падения (по результатам оценки):
1) Установить высоту кровати на нижнем положении;
2) Закрепить кроватные колеса, ходунки, инвалидное кресло в
3) Поставить коляску и др. вспомогательные предметы рядом с пациентом;
4) Обеспечить хорошее освещение;
5) Сообщить тех. отделам о неисправностях (например, если не работает кнопка вызова);
6) Напомнить, чтобы пациент носил нескользкую обувь;
7) При сопровождении пациента, сообщить персоналу другого отделения об его/ее риске падения.
Высокий риск падения:
9) Наклеить соответствующий знак снаружи палаты:
— на входной двери палаты у детей установить знак Хампти-Дампти.
10) Провести дополнительное обучение пациента/лица по уходу. Совершать обходы в палату каждые 2 часа, особенно ночью, в моменты пробуждения;
11) Поднять боковые ограждения / борты койки;
12) Сопровождать в туалет. Сопровождать пациента после операции, родов, анестезии, седации, инвазивной процедуры;
13) По мере возможности разместить пациента в палате, ближайшей к посту. Постараться обеспечить присутствие лица по уходу или санитарки;
14) Ознакомить пациента и/или лиц по уходу о принимаемых лекарственных средствах, об их влиянии на падение (головокружение, слабость).
15) Средний медицинский персонал (постовая сестра/брат) должен завести специальную форму и провести повторную оценку риска падения по шкале Морзе для взрослых и по шкале Хампти-Дампти для детей;
Общие меры по снижению риска падения:
16) Старшая сестра отделения должна:
— проводить обучение медицинских сестер/брата уходу за пациентами с высоким риском падения;
— обеспечить расположение пациентов с высоким риском падения ближе к посту медицинской сестры (по мере возможности).
— обеспечить наблюдение/сопровождение пациентов с высоким риском падения на манипуляции, в туалет и во время других процедур.
— сообщать инженеру по технике безопасности о дополнительных рисках падения (например, неровный пол, отслойка кафеля и т.д.).
17) Сестра-хозяйка должна:
— обеспечить работу кнопки вызова (сообщить техническим службам в случае неисправности);
— каждые 30 дней проверять, работают ли все кнопки вызова.
18) Санитарка должна:
— по указанию медицинской сестры или по просьбе пациента сопровождать пациента;
— незамедлительно реагировать на вызовы пациентов;
— содержать в чистоте окружающую среду пациентов;
— немедленно вытереть разлитую жидкость, обеспечить сухость пола;
— размещать желтую вывеску/знак о мокром (только что вымытом) поле при проведении уборок.
— убирать с проходного пути пациента провода, шнуры и другие предметы.
— по указанию медицинской сестры фиксировать койки в наиболее низком положении, заблокировать тормозами.
— включать свет для пациента в мало освещенных местах (обеспечить достаточное освещение).
Оценка риска падения амбулаторных пациентов:
1) Оценку риска падения амбулаторных пациентов проводит медицинская сестра или врач для пациентов с возможным риском падения (в следующих ситуациях):
— если возраст пациента старше 6 5лет;
— если визуально ослабленный пациент, c низким уровнем подвижности, c нарушением когнитивных функций и зрения;
— если пациент только что перенес процедуру, после которой может быть головокружение или слабость (инвазивная процедура, внутривенные инфузии, забор крови, услуги стоматолога и др.);
— если пациент отделения физиотерапии и реабилитации;
2) Оценка риска падения проводится путем опроса (три вопроса) по адаптированной шкале Морзе:
1) падали ли Вы за последние 3 месяца?
2) чувствуете ли Вы сейчас головокружение или слабость в ногах?
3) Использует ли пациент ортопедические средства передвижения (костыли, трость, инвалидное кресло и т.д.) или проведена ли пациенту процедура или введено лекарственное средство, повышающее риск падения?
3) Результат: если хоть один ответ был «Да», пациент относится к группе риска падения и нужно обеспечить меры по снижению риска падения.
4) Дети до 2-х лет относятся к пациентам с высоким риском падения.
5) Даже если пациент считает, что сможет сам ходить без посторонней помощи, оценивающий риск падения работник должен учесть адекватность ответа и на основе своего клинического мышления при необходимости должен обеспечить меры для профилактики падения.
Мероприятия при обнаружении пациента с риском падения:
1) При обнаружении пациента с сигнальным браслетом (красного цвета) без сопровождения или без приспособлений для безопасного перемещения (костыль, трость и др.), остановить пациента и сопровождать его до ближайшей скамейки;
2) Попросить проходящий персонал вызвать охранную службу с инвалидным креслом;
3) Оставаться с пациентом до прибытия охранной службы;
4) Транспортировать пациента до профильного отделения;
5) Сообщить о факте предотвращенного риска падения в профильное отделение пациента старшей медицинской сестре отделения;
6) В течение 24 часов подать отчет об инциденте, о факте предотвращения риска падения пациента в службу поддержки пациента (отдел качества) или опустить в ящик «Отчет об инциденте».
Мероприятия при обнаружении факта падения пациента / сотрудника/ посетителя:
1) Оценить состояние пациента/ сотрудника/ посетителя, позвать на помощь персонал отделения, где произошел факт падения. Если падение произошло в местах общего пользования или на территории медицинской организации, позвать на помощь проходящего медицинского работника;
2) При отсутствии травм транспортировать пациента в отделение, сообщить о факте падения пациента старшей медицинской сестре отделения;
3) В случае падения сотрудника при отсутствии травм транспортировать до рабочего места;
4) При наличии травм: пациента транспортировать в профильное отделение для оказания помощи, сотрудника/посетителя транспортировать в Приемное отделение и вызвать скорую медицинскую помощь;
5) В течение 24 часов заполнить отчет об инциденте и передать в службу поддержки пациента (отдел качества) или опустить в ящик «Отчет об инциденте».
1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»;
2) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 1. Безопасность пациента. 60. Снизить риск вреда вследствие падений пациента;
4) Обуховец Т.П., Склярова Т.П., Чернова О.В. «Основы сестринского дела» 2005 год;
Клинико-фармакологические подходы к прогнозированию риска падений у пожилых
В обзорной статье обсуждается проблема падений у пожилых пациентов, которая имеет важное медико-социальное значение. Рассматриваются основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития падений. Перечислены препараты, повышающие риск падений (в первую очередь применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и психотропные лекарственные средства), и подчеркивается значимость лекарственно-индуцированных падений, как и необходимость борьбы с ними. Указаны возможные меры профилактики падений.
Проблема падений, особенно у пожилых пациентов, становится все более актуальной для органов здравоохранения и социального обеспечения разных стран, что подтверждается увеличивающимся интересом к данному вопросу в научной литературе. По определению доклада Все мир ной организации здравоохранения (ВОЗ) старение на биологическом уровне характеризуется постепенным накоплением молекулярных и клеточных повреждений, которые приводят к прогрессирующим и генерализованным нарушениям многих функций организма, а также повышают уязвимость к экологическим воздействиям и риск заболеваний и смерти [1,2].
Улучшение результатов лечения и исходов – одна из приоритетных задач современной медицины. У гериатрических пациентов, страдающих различными заболеваниями, велика вероятность назначения потенциально нежелательных ЛС и, как следствие, увеличение риска развития побочных реакций [3]. Кроме того, у пожилых людей отмечаются существенные изменения ответа на прием определенных групп ЛС. Возрастные особенности организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, что, в свою очередь, может увеличить риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [4]. При этом исследования свидетельствуют о том, что большинство госпитализаций, связанных с ненадлежащим применением ЛС и развитием НЛР, потенциально можно предупредить [5].
Одними из серьезных осложнений фармакотерапии у пожилых людей являются лекарственно-индуцированные падения, которые служат наиболее распространенной причиной травм, инвалидизации и смертности среди пациентов старше 65 лет [1,6]. Эта проблема особенно актуальна для пациентов экономически развитых стран, в которых возрастает доля людей старшего возраста, вынужденных принимать различные ЛС [7]. Под «падением», согласно ВОЗ, понимают непреднамеренный переход в положение лежа на землю, пол или другой более низкий уровень, исключая намеренную смену положения тела для отдыха на мебели или любом другом объекте [1,8].
По данным зарубежных авторов, по крайней мере треть людей в возрасте старше 65 лет отмечали, как минимум, одно падение в течение года, а в возрасте старше 75 лет падения наблюдались в 60% случаев [6,8-10]. Паде ния могут быть причиной травм, переломов, ран, повреждений головного мозга и даже смерти. Каждый год в мире реги стрируют более 37 миллионов падений с серьезными последствиями, требующих меди цинской помощи, из них около 646 тыс. со смертельным исходом [1]. По данным ВОЗ, падения занимают второе место в мире среди причин смерти в результате непреднамеренных травм и несчастных случаев у людей в возрасте старше 65 лет. Прямые медицинские расходы, связанные с падениями пожилых людей, в Финляндии и Австралии составляют, в среднем, 3611 и 1049 долларов США на одного человека [1]. Это наглядно свидетельствует о том, что данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической.
Факторы риска падений
Факторы, влияющие на вероятность падения, принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые, а также на внутренние и внешние. К внутренним факторам, увеличивающим риск падения, относят возраст (особенно старше 65 лет), пол, генетические особенности, старческую астению и снижение силы в нижних конечностях, нарушения равновесия и походки, мочеотделения, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, низкую минеральную плотность костей, сердечную недостаточность, множественные сопутствующие заболевания, болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения и снижение зрения. Внешними же факторами являются параметры окружающей среды, включая плохую или неправильно подобранную обувь, отсутствие облегчающих передвижение средств, плохое освещение, характер поверхности, по которой осуществляется передвижение – скользкие полы, лестницы, неровность поверхности, ее наклон и т.д. Со от ветственно, возраст, пол и генетические особенности являются немодифицируемыми факторами, а факторы окружающей среды и физическая функция – модифицируемыми. К модифицируемым факторам риска относят также полипрагмазию (одновременный прием 5 и более ЛС) и назначение ЛС, прием которых ассоциирован с повышенным риском падения [11,12].
Одним из факторов риска падений считают неблагоприятные реакции на ЛС [12]. К факторам риска падений у пожилых людей относят женский пол, наличие двигательных нарушений, предшествующие падения и переломы, мышечную слабость, нарушения зрения и равновесия, низкую минеральную плотность костей, полипрагмазию, низкую физическую активность, депрессию, когнитивные расстройства, сахарный диабет, артериальную гипертонию, анемию, ортостатическую гипотензию (ОГ), недостаток витамина D. В обновленном практическом руководстве по профилактике падений у людей пожилого возраста, подготовленном экспертами гериатрических обществ США и Великобритании (2010 г.), указаны еще несколько факторов риска: прием психотропных препаратов, снижение остроты зрения, постуральная гипотензия, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, заболевания стоп [13]. Наличие офтальмологической (катаракта, макулярная дегенерация, глаукома) и кардиологической патологии (слабость синусового узла, вазовагальный синдром, атриовентрикулярная блокада, бради- и тахиаритмии) увеличивает риск падений в 2-3 раза [14]. В руководстве Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) подчеркивается, что назначение более четырех лекарственных средств одновременно приводит к повышению риска падения [15].
Лекарственно-индуцированные падения
Использование некоторых групп ЛС является одним из факторов, предрасполагающих к падениям. Регу ля тор ные органы разных стран разрабатывают рекомендации и руководства по профилактике падений у людей пожилого возраста, включающие аудит лекарственных назначений с целью выявления ЛС, которые необходимо применять осторожно [16,17]. Пока не существует общепринятого списка таких препаратов, но выделены определенные группы ЛС, повышающих риск падений (ЛСПРП, в англоязычной литературе fall-risk-increasingdrugs – FRIDs) [11,16,18,19]. Многие исследователи относят к ЛСПРП следующие средства [16,20]:
Британское гериатрическое общество и Нацио наль ный институт передовых клинических технологий (NICE) рекомендовали «cветофорную» классификацию ЛСПРП, разработанную на основании исследования A. Darovsky в госпитале Джона Редклифа (Оксфорд) [20,21]. В этой классификации выделены психоактивные ЛС, угнетающие функцию ЦНС, замедляющие реакцию и вызывающие чрезмерную седацию и ОГ, и ЛС, влияющие на гемодинамику и способные вызвать ОГ [18]. В зависимости от степени увеличения риска падения ЛСПРП обозначены разными цветами, что позволяет дифференцировать высоко опасные (красный уровень), опасные (оранжевый уровень) и умеренно опасные (желтый уровень) препараты.
Следует еще раз отметить возможность увеличения риска падений при полипрагмазии за счет более высокой вероятности назначения потенциально нежелательных ЛС, а также развития межлекарственных взаимодействий. Достоверное увеличение риска падений отмечается при назначении ≥4 ЛС, а при одновременном приеме от 5 до 9 или ≥10 ЛС он увеличивается в 4 и 6 раз, соответственно [15,22,23]. В публикациях последних лет, посвященных проблеме падений у пациентов пожилого и старческого возраста, наряду с полипрагмазией, указывается на возможное влияние инициации фармакотерапии или назначения «новых» ЛС на риск падений [24,25]. В некоторых исследованиях было показано, что назначение пациенту «новых» ЛСПРП увеличивало вероятность развития падения только в первые дни их приема [26,27]. В когортном исследовании, в котором изучался риск развития переломов бедренной кости более чем у 900 тыс. пожилых норвежцев, получающих антигипертензивные препараты, было показано, что падения с травмами чаще отмечались при применении петлевых диуретиков у «новых» пользователей, которым эти ЛС назначали впервые, в том числе в дополнение к базовому лечению [28]. D. Butt исоавт. получили сходные данные, причем особенно высокой указанная зависимость была в течение первых 14 дней приема тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, а повышенный риск падений сохранялся в течение 45 дней [24]. G. Corrao и соавт. также отметили увеличение риска падений и травматического перелома шейки бедра у пожилых пациентов в течение первых 30 дней после инициации терапии петлевыми диуретиками и α-адреноблокаторами [29].
Риск падений увеличивается также при их наличии в анамнезе. В таких случаях факторами риска могут быть страх перед падениями и низкая физическая активность [6,26].
Существуют ряд шкал для прогнозирования риска падений, например, шкала риска падений больницы Хопкинса (табл. 1) [30,31].
| Факторы риска | Баллы |
|---|---|
| Примечание: средний риск – 6-13 баллов, высокий риск – более 13 баллов | |
| Возраст, лет | |
| 60-69 | 1 |
| 70-79 | 2 |
| 80 и старше | 3 |
| Падения в анамнезе | |
| Падения за предыдущие 6 мес | 5 |
| Мочеиспускание и дефекация | |
| Недержание | 2 |
| Частые или резкие позывы | 2 |
| Частые/резкие позывы и недержание | 4 |
| Лекарственная терапия (опиаты/контролируемая пациентом анальгезия, антиконвульсанты, диуретики, антигипертензивные, снотворные, слабительные, седативные, психотропные средства) | |
| 1 из перечисленных групп | 3 |
| 2 или более из перечисленных групп | 5 |
| Процедура, сопровождавшаяся седацией, в последние 24 ч | 7 |
| Подвижность (выбрать все подходящие и сложить баллы) | |
| Требуется помощь при вставании, передвижении или смене положения тела | 2 |
| Неустойчивая походка | 2 |
| Нарушения зрения или слуха, затрудняющие физическую активность | 2 |
| Ментальный статус (выбрать все подходящие и сложить баллы) | |
| Нарушенное восприятие окружающей обстановки | 1 |
| Импульсивность | 2 |
| Неадекватная самооценка физических и ментальных ограничений | 4 |
| Всего: | |
Помимо клинических характеристик вероятность падения изучали у пациентов, принимающих бензодиазепины, в зависимости от активности изоферментов цитохрома Р450 и их генетических детерминант, в частности полиморфизмов генов CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP2C9, CYP2C19. При наличии аллельных вариантов CYP2С9 *2 и *3 у людей старшей возрастной группы, принимающих бензодиазепины, было выявлено статистически значимое увеличение вероятности падений на 18% и 36%, соответственно, по сравнению с таковой при наличии аллельного варианта CYP2C9 *1 [32].
Профилактика падений
Данные систематических обзоров и мета-анализов свидетельствуют о том, что до 10-15% падений у пожилых людей потенциально предотвратимы [33]. Падения можно предупредить с помощью разных мероприятий, в том числе путем переоценки медикаментозного лечения [34]. Любой эпизод падения у пациента пожилого и старческого возраста требует пересмотра сделанных назначений [35]. Для оптимизации проводимой терапии предлагается оценивать листы назначений, в том числе с использованием так называемых ограничительных перечней. Ограничительные перечни составлены регуляторными органами разных стран и представляют собой списки ЛС, которые не рекомендуется назначать пожилым людям или следует применять в сниженных дозах. Так, Американским гериатрическим обществом рекомендовано использование критериев Бирса (пос лед ний пересмотр от 2019 г.) [36]. При выборе дозы необходимо учитывать не только возраст, но и наличие отдельных состояний, например, сниженной функции почек [20,36,37]. Другим примером ограничительных перечней, впервые предложенным для проверки медикаментозных назначений в Ирландии в 2008 г., служат STOPP/START критерии, составленные по аналогичному принципу [38].
Кроме того, представляется целесообразной оценка лечения по шкале антихолинергической нагрузки ACB. Некоторые авторы считают, что на увеличение холинергической активности плазмы указывает индекс по этой шкале, составляющий 6 и более баллов [39]. Однако другие авторы отметили увеличение риска развития когнитивных нарушений на 45% у пациентов с индексом по шкале ACR ≥1 [40].
V. Marvin и соавт. проанализировали более сотни листов назначений у больных с падениями в анамнезе [41]. Более половины пациентов необоснованно принимали >6 ЛС с возможными неблагоприятными лекарственными взаимодействиями, при этом у 65% людей в листе назначений присутствовали антихолинергические средства. Авторы разработали алгоритмы безопасной пациент-ориентированной отмены ЛСПРП, в том числе с привлечением клинического фармаколога [41]. Подчеркивается важность участия клинических фармакологов в аудите лекарственных назначений, что позволяет значительно уменьшить количество принимаемых препаратов и тем самым снизить риск падений, общую лекарственную нагрузку и затраты. Отдельно отмечена необходимость повышения информированности лечащих врачей о проблеме, а также интегрирования в систему электронных назначений инструментов, позволяющих предупредить о возможных взаимодействиях и необходимости пересмотра принимаемых ЛС в соответствии с международными рекомендациями [41]. Подобным инструментом могут служить разнообразные утилиты, имеющиеся на интернет-сервисах www.drugs.com или www.medscape.com. Обосновывается необходимость проведения всестороннего аудита листов назначений с привлечением клинического фармаколога с целью отмены препаратов или снижения их дозы для предотвращения НЛР [41,42].
Заключение
Таким образом, падения у пожилых пациентов являются важной медицинской и социально-экономической проблемой и могут быть обусловлены различными модифицируемыми и немодифицируемыми, а также внутренними и внешними факторами. Необходимо дальнейшее изучение проблемы, хотя и сегодня профилактика падений у пациентов пожилого возраста может осуществляться путем оптимизации окружающей среды (ровные и нескользкие полы, удобные проходы, использование средств, облегчающих передвижение) и переоценки медикаментозного лечения. Кроме того, врачи и клинические фармакологи могут использовать имеющиеся методы рационализации фармакотерапии (критерии Бирса, STOPP/START критерии, шкала антихолинергической активности препаратов, проверка межлекарственных взаимодействий), позволяющие прогнозировать развитие НЛР, в том числе лекарственно-индуцированные падения [23,31,33,34,37,43].