стоптуссин или синекод для детей что лучше
ТОП-7 ошибок в лечении кашля. Что на самом деле нужно делать с мокротой?
Кашель – это симптом широкого спектра заболеваний дыхательных путей. Он представляет собой рефлекторный механизм их очистки. В большинстве случаев кашель возникает непроизвольно, но иногда человек может вызвать его собственными усилиями. Острый длится до трех недель, подострый – до восьми недель, хронический – более восьми недель.
Что такое мокрота?
Мокрота – это субстанция, которая накапливается на стенках органов дыхательной системы в случае их заболевания. Секрет в легких и бронхах вырабатывается всегда и отходит в небольших количествах без раздражения кашлевых рецепторов.
Но в условиях развития патологического процесса его становится слишком много. Мокрота различается по составу и бывает:
В любом случае из дыхательных путей она должна удаляться. Ее скопление чревато обструкцией бронхов. Если их просветы будут перекрыты, возникнет дыхательная недостаточность, представляющая угрозу жизни.
Типы кашля
По количеству выделений различают продуктивный и непродуктивный кашель Первый сопровождается отхождением мокроты и, по сути, выполняет свою главную функцию. Второй является сухим. На начальной стадии заболевания он бывает таковым из-за повышенной вязкости мокроты. Но он может возникнуть и под действием иных раздражителей кашлевых рецепторов (воспалительного процесса или стекающего носового секрета).
Обычно кашель сначала бывает непродуктивным, а по мере разжижения мокроты становится влажным. Это доставляет неудобства, но необходимо для выздоровления. Однако неприятные ощущения и незнание принципа действия кашлевого механизма заставляют людей совершать серьезные ошибки при лечении.
Распространенные заблуждения при лечении кашля
Мы собрали самые частые ошибки, которые допускаются при борьбе с кашлем. Избегая их, вы сможете выздороветь быстрее и предотвратить осложнения.
Заблуждение 1. Подавление кашлевого рефлекса при отхождении мокроты
Эта ошибка вызвана неправильным пониманием природы кашля. Люди считают, что проблема заключается именно в нем, поэтому и стремятся устранить неприятный симптом. Однако кашель – это не болезнь, а механизм очистки дыхательных путей. Он помогает бороться с последствиями заболевания в виде скопления мокроты.
Но иногда и понимание необходимости откашляться не помогает. Больной принимает средства для подавления этого рефлекса, избавления от дискомфорта. При влажном кашле возникает ощущение, будто человек сейчас захлебнется. Это хочется предотвратить.
Но принимать противокашлевые препараты в этом случае недопустимо, иначе мокрота будет накапливаться в легких. Необходимо очищать дыхательные пути. В этом помогут муколитические и отхаркивающие препараты.
Заблуждение 2. Лечение кашля антибиотиками
В представлении многих антибиотики – это чудо-средство, которое спасает от запущенных заболеваний. Если кашель очень сильный или долго не проходит, значит, вылечить его можно только антибиотиками. Но это не ошибка – это выбор, который может привести к серьезным побочным эффектам:
Антибиотики назначают для лечения осложнений заболевания, вызвавшего кашель. И только в случае, если они имеют бактериальную природу (например, пневмония). Но сам симптом никогда не вызывается бактериями.
Поэтому принимать антибиотики можно только по показаниям. Без контроля врача к ним лучше не прибегать. Не имея медицинских знаний, не получится правильно выстроить поддерживающую терапию.
Заблуждение 3. Прием муколитических средств при сухом кашле невирусного характера
Многие считают, что сухой кашель – это всегда симптом начала вирусного респираторного заболевания. Но он может вызываться и другими причинами. Бывает, что излишков мокроты в организме нет, и разжижать муколитическими препаратами просто нечего.
Для правильного подбора необходимых медикаментов нужно установить причину кашля:
В таких случаях прием традиционных противокашлевых препаратов не дает эффекта. Люди начинают подозревать осложнения и принимать сильные лекарства, что вредно для организма. Для предотвращения этого лучше сразу обратиться к врачу, который найдет причину кашля.v
Заблуждение 4. Использование неэффективных народных средств
Здесь мы рассмотрим сразу четыре распространенные ошибки, выясним их природу и определим правильный порядок действий.
Ошибка | Почему это неправильно | Что нужно делать |
---|---|---|
Нахождение в сухом помещении во время ОРЗ. | Это устоявшийся миф, будто влажность в помещении препятствует выздоровлению. На самом деле сухой воздух снижает активность интерферонов, необходимых для борьбы с вирусом. | Намеренно повышать влажность в помещении, где находится больной. В этом поможет бытовая техника или обычная влажная уборка. |
Отказ от лекарств в пользу растительных аналогов. | Люди боятся лекарств, считая их химией. Но растения могут нанести не меньший вред (например, передозировка активным веществом или аллергическая реакция). | Принимать медикаменты, подобранные врачом с учетом диагноза и сопутствующих заболеваний. |
Лечение горчичниками и банками. | Польза их клинически не подтверждена. Зато вред в виде ожогов кожи и непомерной нагрузки на сосуды очевиден. | Выбирать методы лечения, эффективность которых доказана. |
Игнорирование кашля. | Многие считают, что кашель, как и насморк, рано или поздно проходит сам. Но он не всегда бывает вызван легкой простудой, поэтому есть риск пропустить серьезное заболевание. | Лечить кашель, предварительно установив его причину. Важно не допустить переход его в хронический, поскольку это делает дыхательные пути более уязвимыми. |
Правильное лечение кашля
Главная задача при лечении респираторного заболевания – освободить легкие от мокроты. В первые несколько дней она может накапливаться, вызывая сухой кашель. Но в дальнейшем секрет должен разжижаться и выводиться из организма.
Если этого не происходит, необходимо принимать муколитические (разжижающие мокроту) и секретомоторные (стимулирующие ее отхождение) медикаменты. Подбирать их лучше под контролем врача.
По наблюдениям пульмонологов, мокрота лучше всего отходит по утрам, в положении лежа на боку. Не следует принимать отхаркивающие препараты на ночь, в противном случае поспать не удастся.
Если сухой кашель вызван не заболеваниями дыхательных путей, а воспалением горла или аллергией, стратегия лечения будет иной. Здесь допустимо подавлять кашлевой рефлекс. Однако это не отменяет необходимости борьбы с заболеванием, вызвавшим его.
Что делать, если мокрота не отходит?
Это вещество накапливает болезнетворные микроорганизмы. К тому же в большом количестве оно препятствует дыханию. Поэтому нельзя допускать, чтобы мокрота скапливалась в легких. Если лекарства не помогают, можно простимулировать ее отхождение дополнительными средствами:
Однако сначала следует посоветоваться с лечащим врачом. Он подскажет оптимальный состав сбора или вещество для ингаляции. Важно, чтобы они не снижали эффективность основной терапии и не вызывали индивидуальных реакций.
В случае, если самостоятельное откашливание невозможно, мокроту убирают с помощью аспиратора. К такой мере прибегают при мышечной слабости.
Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Стоптуссин: побочные эффекты, как принимать
Кашель – обычное явление, встречающееся у детей и взрослых в период сезонных заболеваний. Многие вирусные и простудные болезни сочетаются с кашлем. Неприятное явление можно ликвидировать с помощью народных средств и фармакологических препаратов.
Таковых немало можно встретить в аптеках в настоящее время. Известно, что кашель бывает сухой и влажный. В зависимости от вида кашля можно подобрать соответствующий препарат. Лекарства от влажного кашля могут навредить при сухом кашле, и наоборот. Поэтому самостоятельно не стоит выбирать средства от кашля.
Что за лекарство «Стоптуссин»
Само название препарата, содержащее слово «стоп» говорит о том, что он предназначен для того, чтобы останавливать кашель. Это лекарство создано для сухого кашля. Действующее вещество гвайфенезин может рассасывать мокроту, нейтрализуя ее. А другое вещество – бутамират цитрат- устраняет боль в горле, устраняя позывы к кашлю.
Препарат выпускается в виде таблеток и настойки. В состав настойки входит этанол и экстракт солодки. Еще встречается в продаже сироп «Стоптуссин-Фито». Он обычно назначается детям, потому что имеет приятный вкус и аромат. Кроме противокашлевого, препарат имеет слабое отхаркивающее действие.
От какого кашля «Стоптуссин-Фито» сироп
Этот препарат предназначен для сухого кашля, потому что имеет способность останавливать кашель. Вещество быстро проникает в кровь после применения, потом попадает в бронхи, тормозя секрецию, разжижая слизь, воздействуя на нервные окончания и предотвращая спазм. Выводится вещество через почки и минимально – через кишечник.
Если принимать препарат при влажном кашле, то создастся противокашлевый эффект. Слизь будет накапливаться в бронхах, увеличивая воспаление. Таким образом, состояние может значительно ухудшиться.
«Стоптуссин» предназначен только для сухого и раздражающего кашля, появляющегося при ОРВИ, фарингите, ларингите, трахеите, коклюше. Препарат способен умягчать верхние дыхательные пути и облегчать состояние. Особенно он помогает при коклюше, которым частенько болеют дети. Те из родителей, кто сталкивался с этой болезнью, знают, что дети кашляют всю ночь напролет. Это мешает им спать. А при использовании этого препарата состояние облегчается, ребенок может спокойно заснуть.
Кому нельзя принимать
У препарата имеются противопоказания:
детский возраст до 12 лет (для таблеток);
детям до полугода (для сиропа);
Однако в первом триместре беременности можно употреблять это лекарство.
Побочные эффекты
Обычно лекарство хорошо переносится больными, но иногда все же могут появиться неприятные действия:
Если появятся подобные явления, надо прекратить прием и обратиться за медицинским советом.
Сколько дней принимать «Стоптуссин» в таблетках
Таблетки надо принимать, не разжевывая, запивая водой. Дозировка рассчитывается таким образом: если вес пациента менее пятидесяти килограммов, то принимается половина таблетки. Если вес от пятидесяти до семидесяти килограммов, то надо принимать одну таблетку. А если вес больше семидесяти, то надо принимать полторы таблетки.
Таблетки принимают трижды в день. Длительность курса назначается врачом индивидуально и зависит от тяжести процесса. Обычно средняя продолжительность приема –две недели.
Как принимать капли от кашля «Стоптуссин»
Капли растворяют в половине стакана воды. Количество капель зависит от веса пациента. Если ребенок весит менее семи килограммов, то назначается по восемь капель на один прием. Если вес взрослого пациента семьдесят килограммов, то показано сорок капель на прием.
Обычно капли принимают трижды в сутки.
Сироп дают маленьким детям по половине чайной ложки. Если ребенок большой, то по целой ложке трижды в день.
Передозировка
Если нечаянно выпита слишком большая доза препарата, может возникнуть передозировка. Тогда проявляются симптомы:
Что лучше – Синекод или Стоптуссин? Преимущества и недостатки!
Синекод и Стоптуссин – эффективные средства от сухого кашля, сопровождающего различные инфекционные заболевания. Эти препараты не являются полными аналогами, но часто один рекомендуется в качестве замены второго. Как выбрать подходящее лекарство, особенно если кашляет ребенок, и в чем разница между Синекодом и Стоптуссином?
Описание лекарств
Состав препаратов частично совпадает, поэтому в показаниях и противопоказаниях к ним много общего. Однако существует и ряд принципиальных отличий, которые обязательно нужно учитывать при выборе лечения.
Состав
Действующее вещество Синекода – цитрат бутамирата, в каплях его концентрация выше:
Бутамират входит и в состав Стоптуссина (4 мг), вторым активным компонентом является гвайфенезин (100 мг). Для обеих лекарственных форм – таблеток и капель – дозировка одинакова.
Механизм действия
Показания
Синекод показан к применению в следующих случаях:
Показаниями к приему Стоптуссина являются любые инфекции дыхательных путей, симптомом которых является частый сухой кашель.
Противопоказания
Синекод нельзя принимать пациентам:
Противопоказания Стоптуссина следующие:
Побочные действия
Прием Синекода может спровоцировать следующие негативные реакции организма:
Побочное действие Стоптуссина выражается следующими симптомами:
Формы выпуска и цена
Синекод – препарат швейцарского производства в виде капель для приема внутрь и сиропа. Стоимость его зависит от лекарственной формы и объема:
Стоптуссин – это таблетки и капли, выпускаемые израильской фармацевтической компанией. Цены на них следующие:
Что лучше – Синекод или Стоптуссин?
Поскольку показания к приему у обоих препаратов практически одинаковы, при выборе нужно оценивать их с точки зрения явных преимуществ.
Таким образом, если абсолютных противопоказаний нет, а кашель очень сильный, лучше выбрать комбинированный Стоптуссин. В остальных случаях, особенно для лечения детей младше полугода, следует использовать Синекод.
Синекод или Стоптуссин – что лучше детям?
К лекарствам, назначаемым ребенку, предъявляется множество требований, а главными являются безопасность и эффективность. Синекод, который можно давать малышу уже с 2 месяцев, действует мягче, к тому же до полугода только этот препарат разрешен. Стоптуссин более эффективен, особенно при длительном кашле, вызванном коклюшем. Однако при склонности к аллергии или ослабленном организме чаще возникают побочные эффекты, о чем свидетельствуют отзывы родителей.
Что лучше: Синекод или Стоптуссин
Синекод
Стоптуссин
Исходя из данных исследований, Стоптуссин и Синекод почти одинаковые.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Синекода и Стоптуссина
У Синекода эффективность больше Стоптуссина – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие разное.
Например, если терапевтический эффект у Синекода более выраженный, то у Стоптуссина даже в больших дозах добиться данного эффекта невозможно.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Синекода и Стоптуссина тоже разное, как и биодоступность – количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Синекода и Стоптуссина
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Синекода она достаточно схожа с Стоптуссином. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Синекода, также как и у Стоптуссина мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Синекода нет никаих рисков при применении, также как и у Стоптуссина.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Синекода и Стоптуссина.
Сравнение противопоказаний Синекода и Стоптуссина
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Синекода достаточно схоже с Стоптуссином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Синекода и Стоптуссина может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Синекода и Стоптуссина
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Синекода достаточно схоже со аналогичными значения у Стоптуссина. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Синекода значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Стоптуссина.
Сравнение побочек Синекода и Стоптуссина
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Синекода состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Стоптуссина. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Синекода схоже с Стоптуссином: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Синекода и Стоптуссина
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Синекода лучше, чем у Стоптуссина.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:43:33
Кашель – частый симптом, сопровождающий многие патологические состояния и приводящий ребенка к педиатру. Определение тактики врача зависит от общего состояния ребенка, механизмов возникновения и характера кашля. При сухом непродуктивном кашле после вирусных заболеваний, при коклюше, подготовке к диагностическим и лечебным манипуляциям показано контролируемое применение препарата центрального действия Синекод (бутамират).
В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор
Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва МЗ РФ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Введение
«Мы не перестанем изучать, и конец всего нашего изучения будет заключаться в том, чтобы прибыть туда, где мы начали, и смотреть на это место, как в первый раз». 1
Это высказывание полностью применимо и к проблеме кашля, ибо наше познание есть шар, и чем больше шар, тем больше точек соприкосновения с неизвестным. Кашель – один из самых частых респираторных симптомов. Обычно он не требует специализированных лечебных мероприятий и является самозавершающимся феноменом. Кашель при острых респираторных инфекциях обычно длится 7–9 дней. Последние исследования убедительно показали, что даже здоровый ребенок при отсутствии инфекций в ближайшем анамнезе может кашлянуть до 20 раз в день, но ни разу – ночью. При 5–8 эпизодах респираторных инфекций в год создается впечатление «непрерывного кашля». 2 Кашель, сохраняющийся не более 2 недель, рассматривается как острый, сохраняющийся в течение 3–4 недель – подострый, более 4 недель – хронический. Кашель, длящийся более 4 недель или повторяющийся более 4 раз в год, требует расширенных диагностических вмешательств. Кашель у новорожденных и детей грудного возраста всегда трактуется как патологический и требует дополнительного диагностического поиска. Рецидивирующий или персистирующий кашель может быть признаком хронического заболевания. 3-5
С учетом разнообразия причин кашля, вариабельности самого симптома перед врачом, особенно в первичном звене медицинской службы, встают непростые задачи. 10 Как врач должен строить дифференциально-диагностическую тактику? Успех врачебной деятельности во многом строится на умении выбрать главный симптом, оптимально построить дифференциально-диагностический поиск. 6
Кашель: причины и виды
Кашель – защитная реакция, направленная на очищение трахеобронхиального дерева от обильного секрета или ингалированных чужеродных тел. В то же время кашель, особенно хронический, снижает качество жизни, нарушает сон, способствует обморокам, недержанию мочи, может привести к эмфиземе и пневмотораксу.
Продуктивным называется кашель при наличии бронхиального секрета. Именно такой вид кашля является биологически оправданным защитным механизмом, наблюдается при острых и хронических воспалительных заболеваниях бронхов и легких.
Мелкое, частое покашливание типично для раздражения плевры.
Остро развивающийся кашель типичен для вирусных, реже бактериальных поражений верхних дыхательных путей, инородных тел.
Продуктивным называется кашель при наличии бронхиального секрета. Именно такой вид кашля является биологически оправданным защитным механизмом, наблюдается при острых и хронических воспалительных заболеваниях бронхов и легких.
Хронический кашель наблюдается при хронических бронхитах, бронхоэктазах, бронхиальной астме, туберкулезе, опухолях легких. Среди детей 80–85% хронически кашляющих страдают аденоидными разрастаниями на задней стенке глотки, аллергическими назофарингитами или орофарингитами. Поэтому при любом кашле всегда необходимо оценить состояние верхних дыхательных путей. В качестве хронического кашля может ошибочно восприниматься постинфекционный кашель, который наблюдается на протяжении 8–12 недель.
Таблица 1. Характер и наиболее вероятные причины кашля
Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. 7 Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель может быть свидетелем сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдается у курильщиков и при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или сразу же после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно-бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель за счет повышения внутригрудного давления может вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг, при резком уменьшении возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса приводить к обморокам. Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после устранения раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, а также подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах. 8,9
Таким образом, успех врачебной деятельности определяется умением оптимально провести дифференциально-диагностический поиск (рис.). Характер кашля и его причины в зависимости от возраста суммированы в таблицах 1 и 2.
Биологически оправданным кашель может быть только при наличии секрета определенной вязкости, который можно удалить при кашлевом толчке. Сухой непродуктивный кашель утомляет пациента, не способствуя саногенезу.
Выбор противокашлевого средства
Существует большой арсенал противокашлевых средств, воздействующих на различные механизмы в дыхательных путях. 11 Однако ряд этих препаратов может оказать раздражающее действие, применение некоторых из них (например, ДНКазы) оправданно при тяжелых состояниях. Другие препараты способны вызвать рвоту (например, солодка), повысить артериальное давление или спровоцировать аллергическую реакцию (фитопрепараты). С этих позиций желателен выбор препарата доступного, обладающего минимальными побочными действиями и оказывающего влияние на различные механизмы патогенеза. Существует много препаратов для лечения продуктивного кашля. Лечение непродуктивного кашля вызывает значительно больше вопросов.
Тиблица 2. Наиболее вероятные причины хронического или рецидивирующего кашля в зависимости от возраста
Лечение непродуктивного сухого раздражающего кашля при достаточно благополучном состоянии ребенка начинается, как и практически всех неблагоприятных состояний, с коррекции режима и питания. Обязательно увлажнение воздуха в квартире, желательно сделать ребенку паровую ингаляцию, дать обильное теплое питье, растворенный в теплой воде мед (5–10 мл) перед сном. 12,13 Если эти меры не принесли ощутимого результата, можно переходить к приему фармакологических препаратов.
Рисунок. Тактика врача при наличии острого кашля.
Бутамират действует благодаря центральному механизму, не имеющему ни химических, ни фармакологических связей с опиоидами. За счет неспецифического антихолинергического эффекта Синекод снимает спазм бронхов.
Капли Синекод для приема внутрь для детей назначают в возрасте:
Сироп Синекод назначают в возрасте:
Синекод является высокоэффективным и безопасным средством для лечения сухого кашля у взрослых и детей, отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к современным препаратам. Бутамират рекомендован в качестве препарата выбора для лечения сухого кашля любой этиологии, для подавления кашля в пред- и после- операционном периоде при хирургических вмешательствах и диагностических манипуляциях в области респираторного тракта. 18