Тазовое предлежание плода чем опасно для ребенка
Беременность и тазовое предлежание плода: чем это опасно
Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в утробе. Он повернут не головой к тазовому дну, а наоборот – ногами. Тазовое предлежание плода очень часто встречается на ранних сроках беременности, при этом к 36–37 неделе большинство малышей естественным образом разворачиваются головкой вперед.
Однако примерно в 3–4 случаев из 100 (3–4%) он так и остается в неправильном положении. Варианты тазового предлежания представлены на иллюстрациях в статье
Причины тазового предлежания плода
Designed by onlyyouqj/Freepik
Скорее всего всё дело в случайном стечении обстоятельств. Однако существуют и определенные факторы, которые затрудняют движения ребенка в утробе и, следовательно, повышают вероятность, что он останется лежать «ногами вперед»:
Низкое расположение плаценты (так называемая placenta praevia);
Слишком малое количество амниотической жидкости вокруг плода;
Аномалии строения матки;
Сужение тазовых костей или неправильная форма таза;
Фибриома, или опухоль яичников;
Что делать при тазовом предлежании на поздних сроках
Designed by rcog.org.uk
Поэтому очень важно быть в постоянном контакте с акушером-гинекологом и получить от него все возможные рекомендации. Ближе к концу срока беременности скорее всего потребуется лечь в стационар.
Скорее всего вам предложат несколько вариантов действий:
Поворот плода на головку, или внешняя головная версия (ECV, вариант процедуры, применяемый в Великобритании);
Плановое кесарево сечение;
Вагинальные роды при быстром развитии схваток.
Что такое поворот плода на головку?
Это наружная акушерская манипуляция, которая помогает ребенку в утробе развернуться. Производят её при помощи мягких, но сильных надавливаний на живот по определенному алгоритму.
Беременной перед началом манипуляций вводят бета-адреномиметики и некоторые иные препараты. Процедура проводится под постоянным ультразвуковым контролем.
Зачем переворачивать ребенка головой вперед?
Если процедура прошла успешно, у вас будет больше шансом родить малыша естественным путем, не прибегая к кесареву сечению. В целом, процедура довольно ответственная, но при грамотных действиях персонала уровень осложнений минимален.
Однако существует вероятность (примерно 1 на 200 случаев), что после поворота плода на головку может потребоваться экстренное кесарево сечение из-за плацентарного кровотечения или изменений сердечного ритма у ребенка.
Противопоказания к процедуре:
Кесарево сечение по иным причинам, например, при предлежании плаценты (аномалия, при которой плацента частично закрывает зев матки);
Недавнее вагинальное кровотечение;
КТГ ребенка показывает аномальные результаты;
Излитие околоплодных вод.
Чем опасна процедура поворота плода на головку
ППГ успешна примерно в 54% случаев. Вероятность успеха выше, если вы это не первая беременность, а прошлые роды прошли вагинальным путем.
Впрочем, если перевернуть ребенка не удалось, врач обязательно обсудит с вами иные варианты. При этом, даже если процедура была успешной, существует некоторая вероятность, что ребенок развернется в прежнюю позу (примерно 5% случаев).
Можно ли исправить тазовое предлежание в домашних условиях?
Некоторые мамы верят, что сидение или лежание в определенных позах поможет ребенку перевернуться. Однако нет никаких доказательств, что это помогает.
Designed by C.Monck/commons.wikimedia.org
Осложнения для ребенка при тазовом предлежании
Теперь самый важный вопрос: насколько опасно тазовое предлежание для будущего ребенка?
Начнем с того, что при этой аномалии будущей матери требуется госпитализация в акушерский стационар для планирования стратегии родов. Бывает, что её состояние нормально, и роды проходят естественным путем без особых осложнений. Но даже в таком случае требуется бдительный контроль со стороны акушерской бригады.
У детей с тазовым предлежанием нередко диагностируют различные аномалии развития – от легких до весьма тяжелых:
Дисплазия тазобедренных суставов;
Важно, чтобы ребенок после рождения, даже если никаких серьезных пороков не найдено, находился под наблюдением детского невролога.
Тазовое предлежание плода
Поделиться:
Тазовое предлежание плода — частый повод для беспокойства во время беременности. Однако главное тут — не начинать волноваться слишком рано. Довольно долго малышу будет достаточно места в матке для свободного плавания, кульбитов и элегантных разворотов.
Причины тазового предлежания
В большинстве случаев тазовое предлежание возникает без видимой причины, просто как один из вариантов расположения плода в матке. Однако в 15 % случаев найти объяснение такому поведению можно — что-то мешает ребенку занять другую позицию. Так бывает при многоплодных беременностях, при многоводии или маловодии (амниотической жидкости слишком много или слишком мало), при аномалиях развития матки (седловидность или двурогость) или миомах матки, в случаях, когда плацента перекрывает выход из матки.
Как диагностируют «поворот не туда»
Врачи акушеры-гинекологи последние 100 лет определяют расположение плода в матке руками с помощью приемов Леопольда. Когда на приеме или в роддоме врач трогает живот беременной женщины руками, он занимается именно этим — уточняет расположение плода в матке. Точность наружного акушерского обследования довольно высока, но не стопроцентна.
В 1991 году провели любопытное исследование 2 — опытный клиницист осмотрел 138 женщин в сроке беременности от 30 до 41 недель, а после этого всем пациенткам выполнили УЗИ. Эксперт выявил три из восьми тазовых предлежаний и в шести случаях ошибочно диагностировал тазовое. Ошибиться очень просто при ожирении матери, полном мочевом пузыре, миоме матки, многоводии или расположении плаценты по передней стенке. Уточнить предлежащую часть помогает влагалищное исследование или УЗИ.
Часто женщины и сами догадываются, что малыш «сидит на попе»: когда головка плода, подпирающая диафрагму, мешает дышать или ребенок активно пинает маму в нижней части живота.
Попытки «изменить направление»
В сроке 36–38 недель можно предпринять попытку наружного поворота плода. Метод этот непростой и имеет ряд ограничений. Эта процедура проводится под ультразвуковым контролем, контролем сердцебиения плода и только в условиях акушерского стационара, где есть возможность быстро прекратить поворот в случае внезапных проблем (отслойка плаценты или излитие околоплодных вод) и выполнить кесарево сечение.
Считается, что наружный акушерский поворот проходит успешно в половине случаев, но есть особенно хитромудрые плоды, которые после успешного разворота снова возвращаются в исходное положение. Как проводится наружный поворот, любопытные могут посмотреть на сайте ВОЗ.
Методики ведения родов
Помощь при родах в тазовом предлежании имеет свои особенности. Первое пособие было предложено французским врачом Жаком Гиему (Jacques Guillemeau) в 1609 году. Позднее многие выдающиеся врачи предлагали свои варианты ведения таких родов. В нашей стране принято пособие, предложенное Наполеоном Аркадьевичем Цовьяновым в 1928 году. Суть метода — сохранять членорасположение плода до рождения головки.
Немецкий ученый Эрих Брахт в 1936 году предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки. Эти методы живы до сих пор, но у нас в стране это «пособие по Цовьянову», а в Германии — «метод Брахта».
Читайте также:
Кесарево сечение — панацея или нет?
Читайте также: Сделают ли кесарево?
В России до 1959 года роды при тазовых предлежаниях велись через естественные родовые пути, но для снижения родового травматизма и перинатальной смертности было предложено завершать беременность с тазовым предлежанием кесаревым сечением. Однако в настоящее время в нашей стране тазовое предлежание само по себе — не повод для операции.
Должны быть дополнительные факторы риска, например — тазовое предлежание плода с предполагаемой массой плода 3600 и более граммов, тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к операции, тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности. В таких случаях операция проводится в плановом порядке в сроке 39 недель беременности.
В сущности, основные страхи врачей связаны с невозможностью точно определить, пройдет ли рождающаяся последней головка плода через тазовое кольцо матери. Кроме того, роды в тазовом предлежании часто осложняются выпадением петель пуповины. В этом случае рождающийся малыш пережимает пуповину, перекрывая собственное кровоснабжение.
Имеет значение и то, что ряды акушеров-гинекологов, умеющих виртуозно выполнять пособия, стремительно редеют, поэтому вполне возможно, что скоро кесарево все же станет преобладающим методом для таких случаев.
Женщинам, планирующим естественные роды в тазовом предлежании, стоит серьезно подойти к выбору врача и родовспомогательного учреждения, оценив соотношение рисков.
1 Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study // Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166(3): 851-2.
2 Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 1): 394-6.
Чем опасно тазовое предлежание и есть ли шанс изменить положение плода?
Многие будущие мамы наслышаны, что тазовое предлежание – вещь очень опасная. Оно осложняет и без того непростой и рискованный процесс – роды. Один из первых вопросов, который задают беременные пациентки на УЗИ: «Как там малыш, правильно лежит?» И облегченно выдыхают, если врач обнаруживает, что ребеночек располагается как надо. От 3 до 5 % – примерно столько случаев родов с тазовым предлежанием плода насчитывает статистика. И это – только доношенные до срока беременности. Цифры приличные. Любой будущей мамочке очень не хочется попасть в эту статистику. Чем опасно, когда малыш находится в утробе ножками «на выход»? Отчего ребенок вдруг решает усесться на пятую точку в мамином животике? И есть ли способы исправить предлежание? Попробуем разобраться.
Почему тазовое предлежание считается неблагоприятным фактором?
Дело в том, что у готового появиться на свет младенца головка является самой крупной частью тела. Если она проходит через родовые пути, то следом за ней легко протискивается тельце малыша. В противном случае естественные роды проходят заметно сложнее. Например, велика вероятность асфиксии плода, выпадения пуповины или вывиха ножки малыша.
Как выявляется тазовое предлежание?
Самой будущей маме сложно определить, как располагается внутри нее ребенок. Неправильное предлежание не сопровождается болевыми или другими симптомами. На ощупь мамочка сама также вряд ли поймет, где у малыша головка, а где ножки. Но акушер даже при наружном осмотре сможет сказать, правильно ли лежит плод. Доктор также выявит, какой из видов тазового предлежания имеет место. Встречаются разновидности: ягодичое (самое распространенное), ножное или смешанное. УЗИ даст более подробную информацию.
Когда начинать волноваться?
Не ранее 32-й недели. До этого времени малыш может крутиться и вертеться в утробе как ему вздумается, это не будет считаться диагнозом. Размеры ребенка до этого срока позволяют ему произвольно менять положение. С 32-й недели плод становится достаточно крупным и ему уже трудно переворачиваться. Но «трудно» не значит невозможно. Немало случаев, когда на последних неделях беременности предлежание успешно менялось на правильное. Но, к сожалению, незадолго до родов малыш может перевернуться обратно ножками вниз.
Группы наибольшего риска
Неправильное предлежание часто встречается при многоплодной беременности: один из малышей может располагаться вниз головкой, другой – вниз пяточками. Также тазовое предлежание часто является спутником таких диагнозов, как маловодие или многоводие. Оно нередко сопровождает некоторые пороки развития плода, например, гидроцефалию или анэцефалию. Могут сыграть роль патологии матки: миома, нарушение тонуса мускулатуры; а также предлежание плаценты. Последствия кесарева сечения при предыдущей беременности также могут оказать влияние на расположение плода.
Окончательно ребенок принимает положение к 36-й неделе беременности. До этого он может располагаться произвольно. Поэтому преждевременные роды часто оказываются осложнены тазовым предлежанием.
Упражнения для изменения предлежания
Предлежание можно изменить. Но ни в коем случае, узнав о таком дигнозе, не следует применять меры самостоятельно. Противопоказаниями к всевозможным методам стимуляции смены положения плода является, например, предлежание плаценты, а также рубцы на матке, гестоз.
Прежде всего, нужно проконсультироваться с врачом. Если нет противопоказаний, то примерно с 32-34-й недели доктор назначает примерно такую гимнастику:
Эти и другие подобные упражнения выполняются 2-3 раза в день на пустой желудок. Часто такая гимнастика помогает достичь цели.
Наружный поворот
Есть еще один способ исправить предлежание. Он проводится в стационаре и называется «наружный поворот плода». Название говорит само за себя: поворот выполняется снаружи, через брюшную стенку. Его проводят после 36-й недели. Раньше велика вероятность, что ребенок после процедуры опять вернется в неправильное положение.
Во время выполнения поворота состояние матери и ребенка контролируется посредством УЗИ-аппаратуры. Женщине вводят препараты, предотвращающие сокращение матки, а также расслабляющие матку средства.
Из-за большого количества противопоказаний (в том числе обвитие пуповиной плода) этот метод применяется нечасто. Обычно его используют в тех случаях, когда нельзя делать кесарево сечение по тем или иным причинам.
Как проходят роды при тазовом предлежании?
Когда неправильно предлежание сохраняется на сроке 37 недель, врач дает будущей маме направление в родильный дом. И там принимается окончательное решение о способе появления малыша на свет.
Есть 2 варианта: естественные роды либо кесарево сечение. В 90 % случаях врачи настаивают на операции. Выбор делается, во-первых, в зависимости от вида тазового предлежания. Если оно ножное или смешанное, то это – однозначно показание к проведению кесарева сечения. Без операции не обойтись при предлежании плаценты или наличии рубца на матке. Учитываются особенности строения таза беременной: если он узкий, то это – повод к хирургическому вмешательству. Вес малыша также имеет значение. Если он составляет 3,5 килограмма и более, врачи, скорее всего, откажутся проводить естественные роды. Решающим фактором может стать и пол ребенка. Чтобы исключить вероятность травмы мошонки, мальчиков врачи предпочитают извлекать из утробы посредством операции.
Конечно, когда малыш располагается головкой вниз, больше вероятности, что роды пройдут без осложнений. Но главное – вовремя выявить патологию и принять меры. Поэтому не стоит пренебрегать визитами к врачу и посещением плановых УЗИ, особенно, когда до родов остается всего несколько недель.
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.
Общие сведения
Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.
Классификация тазовых предлежаний плода
К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.
При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.
Причины тазовых предлежаний плода
Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).
Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.
К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.
В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.
Особенности течения беременности
При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.
Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом, синдромом истощения яичников, олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность. Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.
Диагностика тазового предлежания плода
Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.
При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.
Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное. Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии.
Ведение беременности и родов
У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.
С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.
Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты, разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва матки, травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.
Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, обезболивание (эпидуральная анестезия в родах), акушерская помощь для скорейшего рождения головки.
Кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируется при отягощенном акушерском анамнезе матери (длительном бесплодии, мертворождении, гестозах, переношенной беременности, резус-конфликте, привычном невынашивании), возрасте первородящей старше 30 лет, наступлении данной беременности вследствие ЭКО, крупном плоде, предлежании плаценты, рубце на матке и др. показаниях. Экстренное кесарево сечение также показано в случае нестандартных ситуаций при самостоятельных родах.
Осложнения родов при тазовом предлежании
У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов. При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога. К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.
Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.