Температура при коронавирусе у беременных что делать

Коронавирусная инфекция у беременных

28 декабря 2020

По мнению экспертов ВОЗ, беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в т.ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение; хроническая болезнь почек, заболевания печени, системные заболевания.

Течение заболевания:

Госпитализация беременных для лечения COVID-19

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, они должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации.

При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и врача акушера-гинеколога.

Терапия подбирается с учетом степени тяжести заболевания и может включать в себя «антибактериальные и противовирусные препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты и оксигенотерапию».

Стоит ли откладывать беременность?

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

Коронавирусная инфекция ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности. Если возникает угроза — она может возникать и по абсолютно другим причинам, не потому что женщина больна коронавирусом. Она получает лечение и от коронавирусной инфекции, и от причин, которые вызывают угрозу беременности. И донашивает свою беременность.

Часто задаваемые вопросы:

Тест на Ковид беременным проводят при выявлении признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа.

При наличии медицинских показаний КТ беременным женщинам проводят. Чтобы снизить лучевую нагрузку на плод, КТ исследование проводят с использованием специального рентгеноотражающего фартука, свинцового одеяла.

Обследование на коронавирусную инфекцию проводят не ранее 7 дней до плановой госпитализацией на родоразрешение всем беременным. При внеплановой госпитализации в родильный дом тест на коронавирусную инфекцию проведут при поступлении.

Партнерские роды в настоящее время запрещены, в соответствии
с пунктом 3.8 Постановления главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2020 № 20 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в том числе коронавирусной инфекции в эпидемическом сезоне 2020-2021 годов».

В сложившейся эпидемической ситуации врачам акушерам-гинекологам рекомендовано пересмотреть индивидуальные планы обследования и наблюдения беременных женщин, уменьшив количество очных консультаций до минимального, позволяющих оценить состояние беременной женщины и состояние плода.

Больничный лист беременной женщине может быть выписан при наличии заболевания. Но переход на дистанционную работу беременной женщины является одним из методов профилактики заболевания. Данный вопрос решается по согласованию с работодателем.

Как обезопасить себя во время беременности в период Ковид?

Идеальным методом защиты беременной женщины от заражения коронавирусной инфекцией является её пребывание дома, особенно после 30 недель беременности (в период пребывания в отпуске по беременности и родам).

Источник

Коронавирус при беременности

Важное о коронавирусе

Коронавирус COVID-19 – респираторная инфекция, протекающая в острой форме. Некоторые заболевшие переносят ее легко, практически бессимптомно, но есть особенно уязвимые категории людей. Так, при беременности возбудитель, передающийся контактным или воздушно-капельным путем, ухудшает здоровье будущей матери и негативно влияет на развитие плода. КОВИД успешно поддается медикаментозной терапии. Задача врача – подобрать безопасные для беременной женщины препараты.

Первые признаки коронавируса у беременных

Заболевание у беременных развивается по тому же сценарию, что и у остальных категорий. Обычно оно протекает в легкой или умеренной форме. Исключение – женщины старше 40 лет или с хроническими патологиями сердца, легких, эндокринной системы.

Характерная клиническая картина:

У беременных COVID-19 может протекать в иной форме, сходной с кишечным гриппом. В этом случае признаки респираторной инфекции отсутствуют, температура тела остается в норме. Основные симптомы – тошнота, рвота, диарея. Такой сценарий затрудняет диагностику, так как диспепсические расстройства могут беспокоить будущую маму на всем протяжении вынашивания ребенка.

Входят ли беременные в группу риска при коронавирусе

SARS-CoV-2, провоцирующий коронавирусную инфекцию, может беспрепятственно проникнуть в организм любого человека. Чем слабее иммунитет, тем выше риск заражения. На фоне беременности внутренняя защитная система часто ослабевает.

Женщины становятся более восприимчивы к патогенным микроорганизмам, но Минздрав не выделяет будущих мам в отдельную группу риска. По статистике на начало декабря 2020 года, 90% беременных перенесли болезнь в легкой форме. Летальных исходов не зафиксировано.

Опасность в период беременности

Подтвержденных данных о связи коронавируса и выкидышей или преждевременных родов нет. Болезнь в легкой или умеренной форме не провоцирует тяжелых патологий или пороков развития, но тяжелое течение может вызвать осложнения.

Опасные последствия инфекции:

Передается ли возбудитель через плаценту

Плацентарный барьер надежно защищает развивающийся эмбрион или плод. Ребенок не является мишенью для возбудителя заболевания. Это доказывают исследования, подтвердившие отсутствие SARS-CoV-2 в амниотической жидкости и пуповинной крови. В большинстве случаев у больных коронавирусом женщин рождаются здоровые дети.

Как получить больничный

При появлении признаков респираторных инфекций или любом ухудшении самочувствия беременной женщине нужно обратиться за медицинской помощью. Посещать поликлинику самостоятельно и подвергать себя дополнительному риску нельзя. Нужно вызвать на дом участкового терапевта и обязательно рассказать врачу о беременности.

Больничный лист будет открыт в день обращения в поликлинику. Если беременная была в контакте с заболевшими или у нее проявляются типичные симптомы коронавируса, врач назначит взятие мазка для ПЦР. Дальнейшие действия зависят от результатов лабораторного исследования. При отрицательном ответе и купировании симптомов больничный лист закрывают. При положительных результатах женщина изолируется и начинает лечение. Спустя 11 дней биоматериал возьмут повторно.

Больничный лист в период пандемии положен женщинам, не заболевшим коронавирусной инфекцией, беременность которых протекает с осложнениями. В перечень показаний для соблюдения самоизоляции в дородовом периоде вошли:

При наличии осложненной беременности больничный лист оформляется через женскую консультацию. Если повода для открытия листка нетрудоспособности нет, но будущая мама опасается заражения, она может рассчитывать на сокращение рабочего дня или перевод на удаленную занятость.

Как влияет коронавирус на беременность

КОВИД19 влияет и на организм матери, и на развивающийся в утробе плод. Тяжесть осложнений зависит от силы иммунитета беременной, наличия у нее хронических заболеваний, срока гестации.

1 триместр

Это период непосредственно от зачатия до 13 недель. В это время эмбрион особенно уязвим, так как плацента еще не сформирована, а поддержка беременности осуществляется за счет хориона. Женщина может испытывать слабость, повышенную утомляемость, а также страдать от приступов тошноты и рвоты. Заражение коронавирусной инфекцией спровоцирует усиление этих симптомов.

Существует опасность и для эмбриона. До 12 недель закладываются все жизненно важные органы. Болезнь в тяжелой форме может нарушить нормальный процесс развития, спровоцировать внутриутробные аномалии. Токсичностью обладают и лекарства, использующиеся при терапии коронавируса.

Самое грозное осложнение – самопроизвольное прерывание беременности. По статистическим данным на начало декабря 2020 года, примерно у 2% женщин случился выкидыш на раннем сроке. Еще 10% пациенток с диагностированным коронавирусом перенесли замершую беременность.

2 триместр

Это срок с 14 по 26 акушерские недели. Период считается самым безопасным и комфортным для будущей мамы. Живот еще не ограничивает движения, токсикоз отступил, а малыш надежно защищен плацентарным барьером и околоплодными водами. Однако коронавирус по-прежнему опасен.

Болезнь может спровоцировать нарушение кровообращения. Это следствие общей гипоксии. Возбудитель поражает эритроциты – красные кровяные клетки, переносящие кислород. Концентрация газа в организме падает, периферические ткани начинают страдать от интоксикации метаболитами – углекислым газом и продуктами жизнедеятельности вируса.

Нарушение плацентарного кровотока опасно для плода. Эта патология ограничивает поступление питательных веществ к ребенку. Исход зависит от степени состояния. Легкие формы успешно поддаются лечению. Тяжелые случаи могут спровоцировать задержку развития или внутриутробную гибель плода.

3 триместр

Это время с 27 недели до родов. В этот период возрастает нагрузка на сердце и органы дыхания женщины. Повышается риск развития дистресс-синдрома. Это состояние, при котором поражаются альвеолы легких. Воспалительные процессы в нижних дыхательных путях ведут к их «схлопыванию». Стенки пузырьков склеиваются между собой, их емкость уменьшается. Концентрация кислорода в крови резко падает. Это вызывает одышку, боль за грудиной, нарушение дыхательного ритма.

Плод к третьему триместру уже имеет все жизненно важные органы, поэтому заражение не повлияет на процесс его развития, но может замедлить рост. Ингода коронавирус провоцирует преждевременные роды. При благополучном течении удается спасти жизнь и матери, и ребенка.

Как лечить COVID-19 при беременности

Coronavirus лечат по аналогии с прочими вирусными инфекциями – ОРВИ или гриппом. Тактика терапии всегда подбирается индивидуально с учетом:

Общие рекомендации Минздрава:

Лекарства

Специфических препаратов от COVID-19 нет. При терапии используются медикаменты, ослабляющие симптомы, подавляющие активность возбудителя, укрепляющие иммунитет.

Народные методы

Средства нетрадиционной медицины помогут снять неприятные симптомы болезни и ускорят выздоровление. Многие рецепты просты и безопасны для будущих мам.

Последствия коронавируса у беременных

Акушеры-гинекологи предупреждают, что опасные последствия могут развиться на фоне любой вирусной инфекции, а не только при COVID-19.

Последствия для беременной женщины:

Последствия для ребенка – кислородное голодание и интоксикация, провоцирующие задержку внутриутробного развития.

На заметку. COVID-19 – новая инфекция, влияние которой активно изучается. Не исключены отдаленные последствия, которые медики пока не могут спрогнозировать.

Источник

Беременность и коронавирус: что делать до, во время и после родов

Во время пандемии коронавируса беременные могут входить в группу риска, поскольку беременность – это состояние физиологического снижения иммунитета. Разберемся, можно ли женщинам в положении делать рентген при подозрении на вирус, может ли ребенок заразиться внутриутробно и при естественных родах, как инфицированной маме кормить младенца грудным молоком.

Как протекает COVID-19 у беременных

Проявления заболевания чаще всего типичные: высокая температура, кашель и одышка. Но есть некоторые нюансы: ранние симптомы COVID-19 у беременных иногда могут оставаться незамеченными, потому что похожи на особенности их состояния. Например, во второй половине беременности из-за высокой концентрации эстрогенов часто бывает заложенность носа и насморк (ринорея) при отсутствии инфекции. Ближе к третьему триместру может наблюдаться одышка из-за того, что матка занимает намного больше места и затрудняет дыхание.

Во время беременности, особенно к третьему триместру, повышается нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, поэтому при заболевании COVID-19 беременные будут относиться к группе риска по развитию серьезных осложнений, в первую очередь дыхательной недостаточности.

Влияет ли COVID-19 на беременность

На данный момент в мировой литературе мало информации о таком влиянии, особенно при заболевании в первом и втором триместре. В основном изучены осложнения беременности у женщин, которые заболели в третьем триместре. Основные из них – преждевременные роды и задержка развития плода.

Передается ли вирус плоду внутриутробно

Пока нет однозначного ответа. Раньше исследователи говорили о том, что передача вируса от матери к плоду через плаценту не доказана. Но в последнее время стали появляться научные публикации, в которых описывают случаи такой вертикальной передачи.

Что делать беременной с подозрением на COVID-19

Сразу же обратиться к врачу, если возникают симптомы заболевания. Поводом для обращения также должен стать «неблагоприятный эпидемический анамнез», например, если женщина посещала страну с высоким уровнем заболеваемости COVID-19 или контактировала с кем-то, у кого подтвердили этот вирус.

Можно ли беременным делать рентген или КТ (компьютерную томографию) органов грудной клетки при подозрении на вирус?

Да, это не противопоказано. Все международные рекомендации по диагностике и лечению COVID-19 говорят о том, что эти методы абсолютно допустимы во время беременности, но должны применяться только по назначению врача. Доза излучения, которую получит плод внутриутробно при проведении КТ органов грудной клетки матери, намного ниже дозы, которая вызывает пороки развития. КТ – более чувствительный метод для выявления изменений в легких. Лучевая нагрузка при рентгенографии тоже допустима во время беременности.

Как следить за состоянием плода беременной с COVID-19?

В третьем триместре беременной важно отслеживать профиль двигательной активности и заполнять специальный дневник двигательной активности плода (его выдают в женской консультации). Оценить темп роста плода поможет УЗИ, его кровообращение – цветовое допплеровское картирование. Кардиотокограмма поможет заподозрить нарушения сердечной активности плода и гипоксию.

Нужна ли беременным самоизоляция?

Да! В условиях пандемии самоизоляция и соблюдение правил гигиены – основная профилактика инфицирования. Желательно сократить все контакты до минимума, не посещать массовые мероприятия. В поликлиниках и женских консультациях сейчас изменяют график и кратность приема, чтобы снизить риск распространения инфекции среди беременных.

Роды и коронавирус

Как рожать?

Само по себе заболевание COVID-19 не показание для кесарева сечения. Роды рекомендуют вести через естественные родовые пути, если нет акушерских или экстрагенитальных (не связанных с репродуктивной системой) показаний для кесарева сечения. Не доказано, что ребенок может заразиться при прохождении через родовые пути матери.

Что можно и нельзя делать в родах при COVID-19?

Обязательно:

Рекомендуется:

Не рекомендуется:

Можно ли быть в одной палате с новорожденным и кормить грудью женщинам с COVID-19?

Нет однозначного ответа. Рекомендации американских центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и руководства французских врачей говорят о том, что наиболее безопасной будет изоляция новорожденного от матери на 14 дней или до того, как лабораторно будет подтверждено прекращение выделения вируса матерью. Кормить новорожденного рекомендуют сцеженным молоком из бутылочки, не контактировать напрямую.

В то же время Всемирная организация здравоохранения говорит о том, что мать и ребенок могут находиться вместе в одной палате, если позволяет состояние здоровья.

ВОЗ поощряет грудное вскармливание даже в случае заболевания COVID-19, однако есть важные правила:

Основные меры защиты – это тщательное соблюдение врачебных рекомендаций, внимательное и бережное отношение к своему здоровью и к здоровью своих близких. Очень важно не поддаваться панике в сегодняшних условиях, когда нас окружает множество непроверенных слухов и недостоверной информации.

COVID-19 – это аббревиатура, обозначающая заболевание, вызываемое новым коронавирусом SARS-CoV-2, который раньше у человека не выявлялся. Коронавирусы – это семейство возбудителей, которые чаще всего вызывают обычные острые респираторные инфекции (банальная простуда), протекающие довольно легко. Но в нашей недавней истории уже было два серьезных заболевания, тоже вызванных коронавирусами, – SARS (тяжелый острый респираторный синдром) и MERS (ближневосточный респираторный синдром). Новый вирус SARS-CoV-2, которые впервые обнаружили в Китае в конце 2019 года, по своей структуре на 79 % идентичен вирусу SARS и на 50 % – вирусу MERS.

Золотой стандарт диагностики COVID-19 – исследование отделяемого носоглотки либо ротоглотки (мазок) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот анализ проводят в нашей стране по направлению врача.

Источник

Температура при коронавирусе у беременных что делать

Вопросы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19, а также вакцинации беременных обсуждались на республиканском вебинаре c участием ведущих специалистов и экспертов.

Юрий Горбич,заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук. Заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич сообщил, что большинство беременных заражаются за счет домашних контактов, поэтому следует прививать не только саму женщину, но и всех членов семьи. Типичные симптомы: повышение температуры, слабость, миалгия, кашель.

Помимо этого беременные чаще жалуются на головную боль, тошноту и рвоту. Традиционные для первых волн жалобы на отсутствие обоняния и вкусовых ощущений на фоне «дельты» встречаются гораздо реже. Если раньше — у 80 % пациентов, то теперь у 50 %, а по некоторым данным — у 40 %.

Беременность является фактором риска тяжелого течения COVID-19.

По данным международного метаанализа, объединившего результаты 192 исследований с охватом 64 000 беременных: встречаемость пневмонии — 7,4 %, ОРДС — 13,4 %; попадают в ОРИТ — 3,3 %, из них на ИВЛ — 1,6 %, ЭКМО — 0,11 % (процент ограничен доступностью метода), летальный исход у 0,8 %.

Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у беременных:

Юрий Горбич:

Постковидные симптомы у беременных продолжаются дольше и чаще всего имеют бо́льшую выраженность, особенно с точки зрения психосоциальной симптоматики, связанной с психологическими и когнитивными нарушениями. Частота встречаемости других симптомов: общие — 49,6 %, респираторные — 39 %, сердечно-сосудистые — 13 %, психосоциальные — 22,7 %, аллопеция — 28,6 %. Спустя 7 месяцев как минимум у половины остается любой симптом, а у четверти — психосоциальная симптоматика.

Изменения в показателях ОАК у беременных в сравнении с небеременными:

Юрий Горбич:

Оценивая уровень D-димеров, следует учитывать естественный рост этого показателя при беременности. Однако непрерывный рост на 500–1 000 Ед в сутки или резкое повышение в течение суток нормой быть не может. Еще одно существенное отличие: увеличение СРБ у беременных гораздо меньше, чем у небеременных. Принципиальнейшая вещь — абсолютный уровень лимфоцитов. Если он снижается ниже 0,8ґ109/л без признаков бактериальной инфекции, особенно с 4-го по 12-й день, то следует рассмотреть вопрос назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Оценивая изменения в легочной ткани по типу «матового стекла», не нужно забывать, что аналогичные изменения могут быть вызваны любым ангиоинвазивным заболеванием (васкулит, ЦМВ, грипп и др.).

При диагностике инфекции, вызванной SARS-CoV-2, применяются: ПЦР материала из дыхательных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж); ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии признаков поражения верхних дыхательных путей, невозможности получения мокроты); серологические методы (исследование на антиген (Ag) или антитела).

Юрий Горбич:

Важный момент: при проведении теста на Ag нужно оценить результаты строго в течение 15 минут. Если же вторая полоса проявится позже, например, через 16–17 минут, то такой тест считается отрицательным. Что касается исследований на антитела, то их значение в первичной диагностике COVID-19 стремится к нулю с учетом вероятных повторных заражений и того факта, что их выявление возможно не ранее 8-го дня от начала заболевания.

Клинико-лабораторные критерии установления диагноза СOVID-19:

Юрий Горбич:

Положительный тест на Ag или ПЦР даже без наличия клинической картины подтверждает диагноз COVID-19. В остальных случаях должна быть клиническая картина в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования. У пациентов с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей c отрицательным результатом не исключает COVID-19.

В условиях пандемии любая ОРВИ рассматривается как COVID-19, пока не доказано обратное.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

На амбулаторном этапе: прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие.

Юрий Горбич:

Дополнительный прием витамина D, цинка, АЦЦ не нужен. Гидратация проводится перорально. На поздних сроках беременности сложно в домашних условиях обеспечить прон-позицию, поэтому допускается положение на левом боку с ротацией на правый бок каждые 2 часа. В стационарах прон-позиция у беременных возможна и на поздних сроках. Практика показывает, что при сатурации 89–90 % простой поворот и укладка в прон-позицию приводила к сатурации 96 %!

В стационарах: прон-позиция, адекватная гидратация, НМГ, жаропонижающие, кислородная поддержка, ГКС.

Юрий Горбич:

ГКС назначаются только пациентам на кислородной поддержке. Это подразумевает все виды — назальные канюли, лицевые маски, неинвазивная и инвазивная ИВЛ. Если беременная переводится на кислородную поддержку, автоматически вторым пунктом идет назначение ГКС.

При крайне тяжелом состоянии с угрозой летального исхода в течение суток на основании заключения врачебного консилиума с обязательным участием врача-инфекциониста и врача-анестезиолога-реаниматолога рассматривается вопрос о проведении пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно титрованием 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг на протяжении 3 суток с последующим снижением дозы на 50 % каждые 3 суток до полной отмены.

Однако практика показывает, что в случае нарастания воспаления и выхода в цитокиновый шторм гораздо более эффективным является сочетание стандартных доз ГКС (метилпреднизолон 1 мг/кг) с тоцилизумабом (6 мг на кг).

Тоцилизумаб является моноклональным антителом к рецепторам ИЛ-6, назначается в дозировках 300 мг при массе меньше 100 кг, 800 мг при массе более 100 кг. Показания к назначению: интерстициальная пневмония с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), быстрое угнетение дыхательной функции, наличие внелегочных дисфункций (септический шок, полиорганная недостаточность), сохранение или возобновление лихорадки, повышенный уровень ИЛ-6 на фоне ДН, признаки синдрома высвобождения цитокинов на фоне ДН.

Юрий Горбич:

Тоцилизумаб может быть рассмотрен для лечения беременных с COVID-19 ввиду отсутствия наблюдений об увеличении риска патологии плода. Но назначать нужно осторожно, строго по показаниям, т. к. частота побочных эффектов достаточна высока. Олокизумаб и левилимаб применяются в нашей стране, но противопоказаны беременным. Барицитиниб, который придет в нашу страну, назначается пациентам на респираторной поддержке, но при беременности он категорически противопоказан.

Этиотропная терапия у беременных точно такая же, как и у остальных, — ремдесивир.

Юрий Горбич:

Ремдесивир назначается беременным при наличии минимальных признаков ДН, так как достоверно и значимо снижает последующую необходимость перевода на ИВЛ.

Ремдесивир назначается врачебным консилиумом в установленном порядке с получением информированного согласия пациента или его законного представителя. Дозировки: 1-й день 200 мг однократно в/в, с 2-го дня 100 мг в/в раз в сутки. Срок лечения 5 дней, однако может быть продлен до 10 дней у пациентов на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней.

Юрий Горбич акцентировал внимание на нецелесообразности назначения антибиотиков при ОРВИ на амбулаторном этапе. Тем не менее некоторые врачи почему-то продолжают их назначать, в частности азитромицин.

Юрий Горбич:

Азитромицин при SARS-CoV-2 абсолютно не влияет на течение процесса, при этом может привести к серьезным осложнениям в виде АБ-ассоциированных колитов и мегаколона.

В целом вероятность вторичных бактериальных осложнений при SARS-CoV-2 составляет 7 %, у пациентов в ОРИТ — 14 %.

Юрий Горбич:

Антибактериальными препаратами выбора при строгом наличии показаний являются: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или ЦС 3-го поколения + азитромицин. Но эмпирически назначая эти препараты, необходимо выполнить бакпосев на гемокультуру и стерильность, анализы мочи и мокроты. И если в течение 48 часов флора в этих культурах не растет, никакого смысла назначение АБ не имеет.

Госпитализация беременных в ОРИТ

Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ. С приходом «дельта»-варианта SARS-CoV-2 клинические проявления инфекции развиваются гораздо быстрее, иногда состояние пациента с легким течением может стремительно ухудшиться в считанные часы и стать критическим. Все это вынуждает врачей менять тактику при оказании помощи пациентам с COVID-19. Об этом рассказал ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ Игорь Ялонецкий.

Игорь Ялонецкий:

Мировая практика показала важность реанимационной койки. Но все мы должны понимать, что ОРИТ — это тушение уже разгоревшегося пожара и часть пациентов, которые попадают в реанимацию, могли бы там не оказаться при более интенсивной и правильной работе в соматических отделениях.

Пациенты поступают в ОРИТ четырьмя путями: на скорой в крайне тяжелом или терминальном состоянии; через приемное отделение; при переводе из соматических отделений внутри стационара; при межгоспитальных переводах. На каждом этапе крайне важно проводить адекватную сортировку пациентов, обеспечить логистику.

В соматических отделениях необходимы тщательный мониторинг состояния пациентов, рациональная терапия, своевременный перевод на кислородные койки и обратно при снижении потребности. Каждое решение о межгоспитальном переводе должно быть взвешенным, с оценкой рисков транспортировки.

Игорь Ялонецкий отметил, что помимо контроля уровня сатурации медперсонал должен обращать внимание на такие моменты, как соблюдение прон-позиции, питьевого режима, уточнение диуреза, а также проверять, правильно ли надета кислородная маска, заправлен ли водой увлажнитель. Если все это делать регулярно, то пациенты привыкают и более четко соблюдают режим.

Показания для госпитализации в ОРИТ беременных и небеременных отличаются.

Показания для госпитализации в ОРИТ: SpO2 30/мин при температуре тела 38 °C; нарушения сознания, поведения; индекс оксигенации (РаO2/FiO2) 25/мин, SpO2 Вакцинопрофилактика у беременных

Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук. Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук:

Самым эффективным способом профилактики тяжелого течения COVID-19 является вакцинация.

Игорь Стома:

Позиция CDC, самой авторитетной организации по вопросам вакцинации, однозначна: ни одна из зарегистрированных в мире вакцин не содержит живой вирус SARS-CoV-2, поэтому не может вызвать заболевание.

С учетом того, что беременность является фактором риска по тяжелому течению COVID-19, CDC рекомендует вакцинацию беременных. Безопасность мРНК-вакцин достаточна для вакцинации беременных, в т. ч. до 20-й недели, показано, что она снижает риск инфекции. Кроме того, поствакцинальные антитела обнаруживаются в пуповинной крови, что может помочь защитить от COVID-19 новорожденных.

Игорь Стома рассказал, что по данным регистра V-safe, в США от COVID-19 привито 168 157 беременных. Исследования поствакцинального иммунитета показали, что титры антител у беременных и кормящих эквивалентны небеременным, также не обнаружено отличий в реактогенности между группами.

В рамках обсервационных исследований по 35 тысячам родоразрешений показано, что частота исходов беременностей не различалась в группах вакцинированных и невакцинированных, т. е. вакцинация не влияет на частоту мертворождений, спонтанных прерываний беременности и преждевременных родов, врожденных аномалий.

В Беларуси на данный момент доступны российская двухкомпонентная вакцина «Спутник V» («Гам- Ковид-Вак»), которая, по мнению Игоря Стомы, является одной из самых эффективных иммуногенных вакцин в мире, а также китайская Sinovac CoronaVac (Vero Cell).

Игорь Стома:

В инструкции к «Спутнику V» указано, что беременность и период грудного вскармливания являются противопоказанием к вакцинации. Однако наши российские коллеги с лета 2021 года изменили рекомендации, обозначив целесообразность проведения вакцинации «Cпутником V» в группах риска тяжелого течения с 22-й недели беременности. Группы риска включают беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, почек, печени, СД, сердечно-сосудистой патологией.

В Беларуси у беременных применяется вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell), одобренная ВОЗ для использования у беременных.

Игорь Стома:

Вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell) является инактивированной, выращена на культуре клеток, а не на куриных эмбрионах, т. е. гипоаллергенна. ВОЗ рекомендует эту вакцину к применению у беременных в случаях, когда преимущества вакцинации превышают потенциальные риски, при этом для принятия взвешенного решения беременные должны быть проинформированы о рисках тяжелого течения COVID-19 при беременности.

ВОЗ не рекомендует проводить тест на беременность перед вакцинацией или откладывать беременность, тем более прерывать ее по причине вакцинации.

Приказом Минздрава Беларуси № 1257 от 12.10.2021 рекомендуется вакцинация всех беременных независимо от срока и наличия других факторов риска тяжелого течения, однако группой приоритета являются беременные в возрасте 25 лет и старше, работающие в системе здравоохранения, имеющие ожирение любой степени, хронические заболевания легких, АГ, прегестационный СД и др. На 21 октября 2021 года в Беларуси привиты 71 беременная и 6 кормящих матерей.

«Нарушения гемостаза при COVID-19 у беременных: почему это происходит и что делать»

При тяжелом течении COVID-19 у беременных количество тромбоэмболических осложнений возрастает в разы. Это обусловлено, с одной стороны, физиологическими изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции — постепенное, по мере увеличения сроков беременности, увеличение плазменного уровня фибриногена, факторов VII, фон Виллибранда, VIII, концентрации D-димеров; антитромбин III незначительно снижается, фибринолитическая активность снижается.

С другой стороны, инфицирование SARS-CoV-2 также вызывает ряд патофизиологических реакций, значительно влияющих на систему гемостаза. Тромбообразование у пациентов с COVID-19 запускается в основном по внешнему пути активации процесса свертывания крови (через соединение тканевого фактора с фактором VII).

Ольга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук. Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера

Вирус SARS-CoV-2 проникает в легочную ткань благодаря соединению с рецептором АСЕ2, который экспрессируется в большом количестве на поверхности пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло.

С момента проникновения вируса и начала репликации клетка перестает выполнять свойственные ей функции, начинает продуцировать белки, свойственные вирусу, с формированием новых вирионов, после чего разрушается. На это реагируют альвеолярные макрофаги и циркулирующие в капиллярном русле легочной ткани моноциты. Они начинают вырабатывать в большом количестве интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6 и другие провоспалительные цитокины.

Чем больше происходит размножение вирионов, тем больше разрушается пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов и тем серьезнее нарушения альвеолярно-капиллярного барьера, что клинически проявляется снижением сатурации. Нарастание выработки макрофагами и моноцитами провоспалительных цитокинов существенно влияет на активацию системы гемостаза.

Вырабатываемые интерлейкины, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивают синтез тканевого фактора на поверхности эндотелиоцитов, которые еще не повреждены SARS-CoV-2. Кроме того, ИЛ-6 блокирует синтез ингибитора пути тканевого фактора. Накопление тканевого фактора глобально активирует процесс свертывания крови по всему сосудистому руслу.

Начинается массивная агрегация тромбоцитов в просвете легочных капилляров и формирование сгустков. Чем у́же просвет сосуда, тем меньше вероятность образования в нем полноценных тромбов, чаще в них наблюдаются тромбоцитарные сладжи. ФНО-а (фактор некроза опухоли альфа) блокирует фибринолиз.

Таким образом, при COVID-19 точно так же, как и при септических состояниях, параллельно происходят два серьезных патофизиологических процесса в системе гемостаза: глобальная активация тромбообразования на фоне угнетения фибринолиза.

Сложности антикоагулянтной терапии при COVID-19

Все пациенты, в т. ч. беременные женщины, должны получать профилактические и лечебные дозы НМГ, рассчитанные на фактическую массу тела.

Подбор дозы гепарина недопустимо проводить на глазок, потому что это может привести к осложнениям. Всех пациентов с COVID-10 при госпитализации необходимо взвешивать на уровне приемного отделения и четко указывать массу тела и рост в истории болезни.

Что делать, если нет возможности определить уровень D-димеров?

Во-первых, надо помнить, что исследование уровня D-димеров, широко практикуемое среди общей популяции пациентов с COVID-19, у беременных имеет невысокую клиническую значимость, поскольку разброс показателей уровня D-димеров при нормально протекающей беременности значительный и до сих пор не удалось установить достоверные референсные значения D-димеров при беременности. Поэтому оценку уровня D-димеров нужно обязательно проводить в динамике, обращая внимание не только на абсолютный уровень, но и на ежесуточный прирост.

В ситуациях, когда по каким-либо причинам нет возможности срочно определить уровень D-димеров, следует оценить уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Повышение ЛДГ в динамике, особенно >1 000 Ед/л, у пациента с COVID-19 может выступать косвенным лабораторным признаком ТЭЛА и/или инфаркта легких. Данный тест является высокочувствительным, но неспецифичным, однако поскольку при COVID-19 зоной поражения прежде всего являются легкие, мы можем предположить, что катастрофа происходит именно там.

Косвенно подтверждают наличие ТЭЛА: ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца), УЗИ сердца (расширение правых отделов, увеличение среднего значения ДЛА) и вен нижних конечностей (наличие тромбов).

Перечисленные косвенные признаки позволяют заподозрить ТЭЛА или высокий риск ТЭЛА и своевременно назначить адекватные дозы гепаринов.

Что делать, если не получается достичь целевого уровня RАЧТВ?

В первую очередь следует проверить правильность выполнения номограммы (расчет и коррекция болюса и вводимой дозы нефракционированного гепарина на фактическую массу тела). Если вы уверены, что выполнили все правильно, а RАЧТВ все равно не достигло целевых значений — определить уровни антитромбина III и/или анти-Ха активности.

Антитромбин III (AT III) и что делать при его снижении

Гепарин является кофактором AT III, он трансформирует AT III в антикоагулянт немедленного действия, усиливая его эффекты в 1 000 и более раз в зависимости от того, в какой дозе и с какой скоростью он вводится. Дефицит AT III уменьшает способность гепарина ингибировать факторы свертывания крови IIа и Ха.

Средний нормальный уровень AT III — 80–120 %. У беременных он естественным образом постепенно снижается и к концу 3-го триместра в норме не должен снизиться менее чем до 65 %. Практика показывает, что 60–65 % являются вполне управляемой ситуацией. Более низкие показатели (55–50 % и ниже) должны насторожить специалиста.

При остром воспалении уровень AT III всегда повышается, а вот при развитии тромбоза, сепсиса, ДВС-синдрома, введении гепаринов — снижается. Поэтому снижение уровня AT III у пациента с COVID-19 — это плохой прогностический признак, который говорит о развитии серьезных осложнений и требует принятия мер.

При дефиците AT III решение принимается индивидуально.

Для коагуляционной коррекции уровня AT III существует три подхода:

1.Перевод пациента на лечебные дозы НМГ. В условиях дефицита AT III мы концентрируемся на связывании фактора Ха, учитывая тот факт, что связывание 1 единицы Ха предотвращает образование 50 единиц IIа (тромбина).

2. Восполнение AT III с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП) или концентрата AT III. Оба варианта не рекомендуются при COVID-19. Переливание СЗП на фоне ОРДС увеличивает риск еще большего повреждения легких за счет возможного развития синдрома TRALI (острое повреждение легочной паренхимы в ответ на трансфузию крови и ее компонентов). Введение концентрата АТ III (в случаях, если его уровень не снижался менее 65 %) может привести к повышенной кровоточивости, что нежелательно при ведении беременных женщин в критическом состоянии.

3. Перевод пациентов на прямые ингибиторы тромбина (независимых от АТ III) — прямой ингибитор фактора IIа (дабигатран) или прямой ингибитор фактора Ха (ривароксабан). Этот метод применяется в общей группе пациентов и не применяется у беременных.

Определение Анти-Ха активности (МЕ/мл)

В настоящее время возможность определения анти-Ха активности появилась во многих стационарах, и важно уметь правильно интерпретировать результаты (рекомендуемые уровни см. в табл. 1).

Забор крови на это исследование осуществляется через 3–4 часа после подкожного введения НМГ. Лучше всего делать это через 4 часа, поскольку именно на этом временном интервале отмечается максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови (анти-Ха активность).

Таблица 1. Классические рекомендуемые уровни анти-Ха активностиС учетом того, что при госпитализации пациентов с ковидными пневмониями в основном выставляется высокий риск ТЭЛА, следует поддерживать уровень анти-Ха активности в пределах 0,5–1,0 МЕ/мл.

Принцип коррекции доз НМГ по анти-Ха активности приведен в табл. 2.

Таблица 2. Коррекция дозы НМГ для терапевтической концентрации 0,5–1,0 МЕ/мл

Что делать, если уровень D-димеров не снижается?

Один из самых часто задаваемых вопросов: все делаем правильно, но уровень D-димеров как был, так и остается высоким. В такую ловушку попадают стационары, в которых лаборатории выдают по D-димерам ответ «больше какого-либо значения», например «>5 000 нг/мл».

В таком случае нужно связаться с лабораторией и, если есть возможность, уточнить фактический уровень D-димеров на момент поступления пациента в реанимацию. Вполне возможно, он был 7 000, 10 000 или даже 20 000 нг/мл и на фоне лечения медленно снижается.

Также для верной оценки ситуации следует выполнить: контроль уровня АТ III и/или анти-Ха активности; УЗИ сердца с подсчетом среднего ДЛА; УЗИ вен нижних конечностей (ищем тромбы).

На фоне титрования НФГ тромбы постепенно разрыхляются и распадаются, поддерживая повышенный уровень D-димеров. Поэтому если у беременной женщины выявлен тромбоз вен нижних конечностей, необходимо периодически повторять УЗИ и проверять длину тромба. Если она уменьшается, значит, все хорошо.

Не нужно забывать, что иногда источником повышенного уровня D-димеров может быть гематома, которая медленно уходит, иногда на протяжении нескольких недель.

Что делать, если уровень D-димеров снова стал расти?

В ситуации резкого прироста необходимо провести диагностические мероприятия:

Повышение уровня СРБ в динамике свидетельствует об острой фазе воспаления. Под действием ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а синтез СРБ увеличивается через 6 часов, достигает максимальной концентрации через 24–48 часов.

Если на фоне лечения происходит резкий подъем уровня D-димеров, параллельно начинает повышаться уровень СРБ, коррелируя с ростом уровня ЛДГ, это указывает на факт катастрофы в легочных сосудах.

Как понять, есть ли ТЭЛА, в условиях отсутствия КТ-ангиографии?

Повышенный уровень D-димеров сам по себе в данной ситуации не подтверждает ТЭЛА, но важна динамика этого показателя. Следует оценить клинические признаки ТЭЛА, в частности перфузионную дыхательную недостаточность (снижение периферической сатурации

Источник