тромбоз венозного синуса головного мозга мрт
Тромбоз венозного синуса головного мозга мрт
1. Синонимы:
• Тромбоз венозного синуса головного мозга, синовенозный тромбоз
2. Определение:
• Тромбоз in situ твердой мозговой оболочки задней черепной ямки, вызванный различными причинами
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение плотности (при КТ) или аномальная интенсивность сигнала (при МРТ) пораженного синуса твердой мозговой оболочки задней черепной ямки
• Локализация:
о Тромбофлебит чаще всего начинается в месте слияния поперечного и сигмовидного синусов
о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки может поражать более одного из нижеследующих синусов задней ямки: синусный сток, поперечный синус ± вена Лаббе, сигмовидный синус, луковица яремной вены
• Размеры:
о При остром тромбозе пораженный синус бывает расширен:
— Обратите внимание: как правило, поперечные синусы
у асимметричны и имеют разные размеры с обеих сторон
• Морфология:
о Повторяет форму пораженного синуса твердой мозговой оболочки:
— В остром периоде наблюдается веретеновидное расширение венозных структур
— Важна для дифференциальной диагностики тромбоза синуса твердой мозговой оболочки и арахноидальной грануляции (локальный дефект заполнения)
(Слева) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции в левом поперечном синусе определяется тромб с высоким коэффициентом ослабления. В случаях, подобных этому, дифференциальная диагностика с субдуральной гематомой может быть затруднена и требует выполнения МРТ или КТ с КУ.
(Справа) При МР-венографии на корональной исходной томограмме в правом сигмовидном синусе регистрируется интенсивный сигнал нормального кровотока. В тромбированном контрлатеральном синусе сигнал кровотока отсутствует.
2. КТ при тромбозе синуса твердой мозговой оболочки в области основания черепа:
• КТ без контрастного усиления
о В пораженном синусе определяется тромб повышенной плотности
о На поперечных срезах синуса виден плотный треугольник тромба и симптом δ:
— Чаще всего для описания тромбоза сагиттального синуса используется эта фраза
— При сагиттальной КТ-реконструкции поперечного синуса или при корональной КТ-реконструкции сигмовидного синуса определяется симптом δ:
о Тромбозу может сопутствовать паренхиматозный венозный инфаркт (1/3 случаев):
— Снижение плотности паренхимы (отек ± инфаркт):
При тромбозе поперечного синуса локализуется в височной или затылочной доле
При тромбозе дистальной части поперечного синуса и сигмовидного синуса локализуется в полушарии мозжечка
Корковые/субкортикальные кровоизлияния (в том числе петехиальные)
• КТ с КУ:
о Симптом обратной или пустой δ, контрастные листки твердой мозговой оболочки, окружающие менее плотный тромб (25% случаев)
о Дефект заполнения поперечного ± сигмовидного синусов; может простираться в луковицу яремной вены или саму вену
о Извитые неравномерно расширенные кортикальные вены (коллатеральные каналы)
о Оценка протяженности тромбоза синуса твердой мозговой оболочки по результатам только лишь КТ с КУ недостоверна (сгусток крови высокой плотности может выглядеть как проходимый контрастный синус)
• КТ-ангиография:
о При выполнении артериального протокола фаза контрастирования наступает слишком рано, чтобы можно было оценить венозные синусы
о Синус повышенной плотности можно ошибочно принять за заполненные контрастом венозные структуры
• КТ-венография:
о 10-15-с задержка после получения КТ-артериограмм позволяет оценить заполнение вен и получить КТ-венограммы
о Дефект заполнения венозного синуса, окруженный контрастной твердой мозговой оболочкой
4. Ангиография:
• Крайне важное значение имеют ангиограммы поздней венозной фазы:
о Полное отсутствие кровотока в пораженных синусах твердой мозговой оболочки
о Центральный дефект заполнения, окруженный контрастом
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с МР-венографией-оптимальный метод исследования при тромбозе синуса твердой мозговой оболочки:
— Хотя изменения синусов твердой мозговой оболочки наблюдаются при всех режимах МРТ
— Легко диагностируются осложнения (венозный инфаркт, кровоизлияния)
— Может оказаться информативной МРТ в режиме SWI
• Рекомендации по протоколу исследования:
о При обследовании больного с тромбозом поперечного и сигмовидного синусов твердой мозговой оболочки очень информативны КТ-венография-корональные или сагиттальные КТ-реконструкции ± различные режимы МР-венографии
о МР-венография с КУ снижает количество ложноположительных диагнозов тромбоза мелких, но проходимых синусов твердой мозговой оболочки
о Для дифференциальной диагностики физиологической асимметрии кровотока от тромбоза используйте МР-венографию с множественными кодируемыми градиентами
в) Дифференциальная диагностика тромбоза синуса твердой мозговой оболочки в области основания черепа:
1. Арахноидальная грануляция:
• Локальный овоидный дефект заполнения поперечного-сигмовидного синусов твердой мозговой оболочки
• Плотность (при КТ) и интенсивность (при МРТ) равны показателям спинномозговой жидкости
2. Физиологическая асимметрия кровотока в синусах:
• Медленный или асимметричный кровоток обусловливает вариабельность сигнала при МРТ
3. Нормальный синус твердой мозговой оболочки:
• Нормальный кровоток, асимметричный синус твердой мозговой оболочки
• При КТ без КУ немного более плотный, чем головной мозг
4. Гипоплазия-аплазия синуса твердой мозговой оболочки:
• У 33% здоровых индивидуумов имеется односторонняя гипоплазия поперечного синуса
• При МР-венографии во врожденном маленьком поперечном синусе может не определяться кровоток и отсутствовать контрастирование
• При МРТ Т1 на сагиттальных томограммах вдоль заднего края намета мозжечка поперечный синус не определяется
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Основная причина: отомастоидит ± субдуральная эмпиема:
— тромбофлебит синуса твердой мозговой оболочки
— Большое разнообразие причин (описано более ста):
Беременность, пероральные контрацептивы
Травма (перелом прилежащих к синусу височной, затылочной костей); частота тромбозов зависит от конкретного синуса твердой мозговой оболочки
Метаболические (дегидратация, тиреотоксикоз, цирроз)
Гематологические (коагулопатии)
• Сопутствующие аномалии:
о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки в сочетании с артериальными инфарктами у пациентов с болезнью Бехчета
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Головная боль (70-90%)
о Может быть клинически ошибочно принят за идиопатическую внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri):
— Диагноз pseudotumor cerebri не должен ставиться без исследования венозного кровотока
• Другие признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва
о Неврологический дефицит и судорожные припадки
• Клинический профиль: молодая женщина с внезапно начавшейся некупируемой головной болью и инфекцией уха
2. Демография:
• Возраст: чаще у молодых женщин (аутоиммунные заболевания, пероральные контрацептивы)
• Пол: Ж>М
• Эпидемиология:
о 1 % острых нарушений мозгового кровообращения: тромбоз синуса твердой мозговой оболочки
3. Течение и прогноз:
•
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2021
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге
Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму
Расписание приема МРТ:
ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл
суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл
Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ
Тромбоз венозного синуса
Тромбоз венозного синуса является одной из причин ОНМК – инсульта, особенно у детей и подростков. Анатомия венозного оттока от мозга представлена ниже. Главными магистралями являются венозные синусы, основными из которых являются верхний и нижний сагиттальные, в которые впадают поверхностные корковые вены (Лаббе и Тролара) и вена Галена, собирающая кровь от глубоких вен мозга. В конечном итоге все синусы собираются через сток в поперечные и сигмовидные синусы и уходят и полости черепа через яремные вены.
Причиной тромбоза венозного синуса является инфекция или коагулопатия. Считается, что факторами риска служат прием контрацептивов и беременность. Об инфекционных заболеваниях мозга можно читать на странице нашего другого сайта
У новорожденных тромбоз венозного синуса может быть вызван дегидратацией.
При тромбозе венозного синуса отмечается острое начало с головными болями, судорогами и даже комой. Клинические признаки неспецифические, поэтому лучевая диагностика играет ведущую роль в постановке диагноза.
На неконтрастных КТ могут быть видны сгустки крови в тромбированном синусе (“дельта” – симптом), повышенная плотность от синуса (симптом “шнура”). При контрастировании, наоборот наблюдается отсутствие заполнение синуса на ограниченном участке (“обратный дельта” симптом) и отсутствие заполнение синуса контрастом.
прямой “дельта”-знак. КТ, увеличение зоны интереса
КТ с контрастированием. “обратный” дельта-знак.
КТ. Тромбоз вены Лаббе.
КТ. Венозный инфаркт.
МРТ головного мозга. Т2-зависимая МРТ. Двухсторонний венозный инфаркт.
МРТ головного мозга. Аксиальная МРТ типа ДВИ. Двухсторонний венозный инфаркт зрительных бугров.
Простым способом подтверждения тромбоза венозного синуса служит КТ-венография. Задержка от введения контрастного вещества должна составлять не меньше 45-50 мс, чтобы не попасть в артериальную фазу. Идеальная задержка чуть больше 1 минуты. При КТ важно не спутать тромбоз с арахноидальными грануляциями, которые могут врастать в венозный синус. Ложный “Дельта-знак” встречается нередко, поэтому, только в сочетании с дефектом наполнения при контрастировании, можно с уверенностью говорить о тромбозе. Иногда субдуральная гематома или гиперденсная эмпиема напоминают повышенную плотность в синусе, однако, распространение будет обширнее.
МРТ-венография может выполняться по методике 2D TOF, фазовоконтрастной (РС) или по любой из них в условиях контрастирования. Отсутствие визуализации сосуда не всегда связано с тромбозом, а может отражать специфику строения венозной системы.
МРТ и МРА головного мозга. Тромбоз левого кавернозного синуса.
МР-венография. Тромбоз левого поперечного синуса.
Церебральный венозный тромбоз
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Название протокола: Церебральный венозный тромбоз
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| I63.6 | Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный |
| I67.6 | Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы |
| O22.5 | Тромбоз церебральных вен во время беременности. Тромбоз церебрального синуса во время беременности |
Дата разработки протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | Артериальное давление |
| АФС | – | Антифосфолипидный синдром |
| АЧТВ | – | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | Вирус иммунодефицита человека |
| ВЧД | – | Внутричерепное давление |
| ВЧК | – | Внутричерепное кровоизлияние |
| КТ | – | Компьютерная томография |
| КТВ | – | Компьютерная томография венография |
| ЛПВП | – | Липопротеины высокой плотности |
| ЛПНП | – | Липопротеины низкой плотности |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| МРВ | – | Магнитно-резонансная венография |
| МРТ | – | Магнитно-резонансная томография |
| НМГ | – | Низкомолекулярный гепарин |
| ПДФ | – | Продукты деградации фибриногена |
| ПТИ | – | Протромбиновый индекс |
| РКИ | – | Рандомизированные клинические исследования |
| САК | – | Субарахноидальное кровоизлияние |
| ТЭЛА | – | Тромбоэмболия лёгочной артерии |
| ЦВТ | – | Церебральный венозный тромбоз |
| ЦМВ | – | Цитомегаловирусная инфекция |
| ЧМТ | – | Черепно-мозговая травма |
| ЭЭГ | – | Электроэнцефалография |
Пользователи протокола: неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
Общий анализ крови:
| Единица измерения | Взрослые | 1-й триместр | 2-триместр | 3-й триместр |
| мг/л или мкг/мл | 1. ингибиторы VIII фактора свертывания крови или гепарина | |||
| Болезнь Виллебранда | Определение генеза заболевания и в последующем для назначения специфического лечения | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования | 1. Отсутствие антигена к фактору фон Виллебранда | |
| Менингит | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования | 1. Отсутствие изменении ликвора свойственного для менингита (бактериального, серозного, туберкулезного); 2. Отсутствие менингеальных знаков N.B! Большое одностороннее поражение полушария или задней черепной ямки, выявленное на КТ или МРТ, является противопоказанием для люмбальной пункции! | |
| Синдромы кавернозного синуса | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Отсутствие инфекционного процесса (отогенного, одонтогенного или синусогенного); 2. На нейровизуализации имеется тромбоз (закупорка) кавернозного (пещеристого) синуса; 3. Клинически: хемоз | |
| Цитомегаловирусный энцефалит при ВИЧ | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез (ВИЧ инфекция) 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Анамнез (ВИЧ инфекция) 2. Положительный анализ на ВИЧ и/или ЦМВ 3. Снижение числа лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1 [6] 4. Клиника СПИДа | |
| Травма головы | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Анамнез (факт травмы, следы травмы) 2. Признаки перелома черепа на КТ/ рентген | |
| Внутричерепной эпидуральный абсцесс/ Субдуральная эмпиема | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Признаки абсцесса/эмпиемы на МРТ с контрастом 2. Наличие инфекции и определение возбудителей при лабораторных исследованиях | |
| Изолированный нейросаркоидоз | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Наличие нейроэндокринных нарушений: несахарный диабет, гиперпролактинемия, аменорея, синдром Иценко—Кушинга [7] 2. На МРТ поражение перивентрикулярного вещества головного мозга, гипоталамуса и гипофиза, краниальных нервов, поражение менингеальных оболочек с накоплением контраста и гидроцефалия | |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | Отсутствие специфических признаков инсульта на нейровизуализации |
Лечение (амбулатория)
Лечение (стационар)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты, влияющие на кроветворение и кровь. Антикоагулянты прямые. Гепарин. | Гепарин натрия | 40000-50000 МЕ/сут внутривенно, разделенной на 3-4 раза (мониторинг показателей АЧТВ) или 5000 МЕ 2-3 раза в день подкожно (мониторинг показателей АЧТВ) | В |
| Антитромбо-тические препараты. Гепарина группа. | Эноксапарин натрия | 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) подкожно 1 раз в сутки или 2 раза в сутки в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг). | С |
| Антитромботические препараты. Антикоагулянты. Гепарина группа. | Надропарин кальция | Дозировка в соответствии с массой тела пациента – 0,1 мл/10 кг. каждые 12 часов (см. Приложение 2) | С |
| Дополнительные виды препаратов и дозировки по их применению см. Приложение 3. | |||
| Фармакоте-рапевтичес-кая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Диуретики | Маннитол | Внутривенно (медленно струйно или капельно). Профилактическая доза составляет 0,5 г/кг массы тела, лечебная – 0,25-2 г/кг. Суточная доза не должна превышать 200 г. | С |
| Антиэпилептические препараты | Ламотриджин (характеризуется низким уровнем тератогенности), Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Топирамат, Леветирацетам, Фенобарбитал, Окскарбамазепин, Клоназепам. | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | С |
| НПВС | Диклофенак Кетопрофен Индометацин Ибупрофен | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C |
| Антибактериальные препараты | Цефазолин Цефуроксим Цефтриаксон Цефтазидим Гентамицин Амикацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Ванкомици | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | D |
| Антикоагулянты | Варфарин Ривароксабан Дабигатрана этексилат | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C |
| Инсулины и их аналоги короткого действия | Инсулин человеческий Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | |
| Растворы для парентерального и энтерального питания | Натрия хлорид Глюкоза Комплекс аминокислот для парентерального питания | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C C D |
| Препараты крови | Альбумин 5%,10%,20% Фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Фактор свертывания крови VIII Фактор свертывания крови IX Фактор свертывания крови VIII и фактор Виллебранда Фактор свертывания крови VIIа | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | D C |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Рецензенты:
Каримова Алтынай Сагидуллаевна – кандидат медицинских наук, невролог, реабилитолог ОО «Научно-практический центр Институт неврологии им. С. Кайшибаева»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ДИАГНОСТИКА ЦВТ НА ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Приложение 2
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ОБЩИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ НАДРОПАРИНА КАЛЬЦИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С МАССОЙ ТЕЛА ПАЦИЕНТА
| Масса тела | Объем Фраксипарина на одну инъекцию |
| 40–49 кг 50–59 кг 60–69 кг 70–79 кг 80–89 кг 90–99 кг ≥ 100 кг | 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 0,9 мл 1,0 мл |
Приложение 3
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
| Масса тела (кг) | Эноксапарин натрия | Дальтепарин натрия | Тинзапарин натрия | |
| Профилактические дозы | 20 мг/сут | 2500 ЕД /сут | 3500 Ед /сут | |
| 50-90 | 40 мг/сут | 5000 ЕД /сут | 4500 Ед /сут | |
| 91-130 | 60 мг/сут | 7500 ЕД /сут | 7000 Ед /сут | |
| 131-170 | 80 мг/сут | 10000 ЕД /сут | 9000 Ед /сут | |
| >170 | 0,6 мг/кг/сут | 75 ЕД/кг/сут | 75 ЕД/кг/сут | |
| Высокая профилактическая доза (промежуточная) | 40 мг каждые 12 ч | 5000 ЕД каждые 12 ч | 4500 Ед каждые 12 часов | |
Приложение 4
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ
