у мальчиков обрезание а у девочек как называется
Возраст для обрезания
Обрезание может выполняться в любом возрасте по медицинским, религиозным, социальным причинам.
Обрезание как лечебная процедура не имеет возрастных ограничений, так как ее выполнение позволяет избежать развития серьезных осложнений заболеваний, таких как фимоз, парафимоз баланопостит и др.
Если вы планируете сделать обрезание своему ребенку по религиозным или социально-психологическим причинам, то выбор наилучшего времени является весьма существенным решением, помогающим избежать нежелательных последствий циркумцизио.
Возраст для обрезания новорожденного
Лучший возраст для обрезания новорожденного ребенка – это седьмые-десятые сутки после рождения, или даже первые 24-72 часа жизни. В этот период минимален риск анестезиологических осложнений, физиологического и психологического травмирования ребенка. Болевой синдром выражен намного меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых. В этот период у ребенка не останется никаких воспоминаний о процедуре, а послеоперационная рана заживает через несколько дней, не вызывая дискомфорта. Кроме того у новорожденных детей кровоточивость во время обрезания выражена намного меньше. Чем позже делается обрезание, тем выше вероятность накладывания швов для остановки кровотечения. Считается, что наилучшим методом обрезания для новорожденного ребенка является метод Plastibell, не требующий наложения швов.
Обрезание у детей старшего возраста
Для детей старшего возраста обрезание может быть весьма неприятной процедурой, приносящей физиологический и психологический дискомфорт, сохраняющийся не только в первые дни после операции, но и 2-3 недели после процедуры.
Выраженная двигательная активность и психо-эмоциональная лабильность не дают возможности делать обрезание под местной анестезией. В этот период дети страдают от того, что их “отнимают” от родителей. Операция должна выполняться под общей анестезией, что позволяет соблюсти главное правило “ребенок не должен присутствовать на своей операции”.
Обрезание у подростков и взрослых
Обрезание в этом возрасте чаще всего выполняться под местной анестезией. Этот возраст для обрезания ассоциирован с меньшим психологическим дискомфортом, так как пациент осознает причины, по которым выполняется операция. Обрезание может проводиться в амбулаторных условиях. Рана заживает через две недели, а половую активность разрешается возобновлять через 3-4 недели.
В отличие от детей, у подростков и взрослых мужчин возможность возникновения эрекции после операции делает невозможным использование зажимных методик, например Plastibell, так как высока вероятность соскальзывания зажима во время эрекции. Кроме того у маленьких детей оставшаяся кожа будет постепенно увеличиваться в размере в соответствии с ростом пениса, в то время как растягивание кожи у взрослого занимает больше времени и может быть ассоциировано с косметическим дефектом.
Преимущества обрезания в периоде новорожденности:
Недостатки обрезания у детей старше года:
Недостатки выполнения обрезания в подростковом и взрослом возрасте:
Преимущества выполнения обрезания в подростковом и взрослом возрасте:
Как делают обрезание у детей
Выполнение циркумцизио у новорожденных и детей старшего возраста технически легче, чем у подростков и взрослых, потому что половой член еще относительно недоразвит и крайняя плоть менее васкуляризирована, в результате чего отпадает необходимость наложения швов и снижается риск развития осложнений, а заживление происходит значительно быстрее. Главный недостаток рутинного обрезания в детском возрасте – это невозможность ребенка сознательно принять решение о необходимости выполнения операции. Процедура обрезания может быть отложена на более поздний срок, когда мальчик может сам оценить все преимущества и недостатки циркумцизио и решить, необходима ли ему процедура. Обрезание по медицинским показаниям не имеет возрастных ограничений.
Условия выполнения обрезания
Перед выполнением циркумцизио врач оценивает состояние здоровья ребенка: проводит полный осмотр, собирает анамнез жизни и заболеваний. Для исключения наличия у ребенка инфекции, назначаются рутинные анализы (анализы крови и мочи). Лабораторные исследования могут выполняться при поступлении в клинику или амбулаторно за 2-3 дня до операции. Врач интересуется тем, как протекала беременность и нормально ли развивается ребенок. Новорожденному может выполняться обрезание только в том случае, если ребенок родился доношенным и нет каких-либо медицинских противопоказаний. Например, желтуха или гематологические нарушения являются противопоказаниями к обрезанию. Гипоспадия, эписпадия и другие врожденные пороки половых органов также являются противопоказаниями, так как в будущем крайняя плоть может быть использована для выполнения реконструктивной операции.
Информированное согласие
Процедура циркумцизио выполняется только в случае подписания родителями или опекунами информированного согласия. Перед тем как подписать документ с родителями беседуют врач-хирург и врач-анестезиолог, они предоставляют родителям полную информацию о том, как делают обрезание у детей, как подготовиться к обрезанию, как будет протекать операция и анестезия, какие существуют риски и осложнения процедуры и др. Врач может ответить на любые интересующие родителей вопросы. Получив полную информацию о предстоящей операции, родители должны подписать информированное согласие.
Подготовка к обрезанию
Как правило, обрезание – это операция одного дня, выполняемая в амбулаторных условиях, т.е. утром происходит госпитализация, выполняется циркумцизио, а через несколько часов ребенок с родителями может отправляться домой.
Утром перед процедурой родители должны провести гигиеническую обработку полового члена и промежности ребенка. С собой необходимо иметь чистые подгузники для маленьких детей или чистые плотно сидящие трусы для детей старшего возраста. От прибытия в клинику до выполнения операции может пройти один-два часа, необходимые для оформления документов. Это время родители с детьми проводят в комнате ожидания.
Если планируется выполнение процедуры под общей анестезией, родители должны помнить, что в день операции запрещается кормить ребенка. Последний прием пищи допускается вечером накануне операции, а в день операции маленьким детям разрешается сделать несколько глотков воды. Если обрезание выполняется под местной анестезией кормить и поить ребенка разрешается и в день операции, но не менее чем за час до процедуры.
Анестезия при обрезании
Несмотря на широко распространенное мнение о том, что новорожденные не так сильно ощущают боль, обрезание требует обезболивания. У новорожденных детей для обезболивания может использоваться анестезирующий крем или выполняться местная блокада нервов полового члена. Однако, чаще используется общая анестезия. Циркумцизио у детей старшего возраста должно выполняться под общей анестезией, потому что она позволяет не только нивелировать болевые ощущения, но и предотвратить развитие выраженного психо-эмоционального стресса у ребенка. Более подробную информацию о методах обезболивания вы сможете найти в статье «Обрезание – больно ли?».
Как делают обрезание у детей – что происходит во время операции?
После укладывания ребенка на операционном столе и обеспечения анестезиологического пособия и обезболивания, хирург приступает к следующим этапам операции: обработке кожи и обкладыванию операционного поля. Если обрезание выполняется под местной анестезией, то инъекция анестетика осуществляется после обработки и обкладывания операционного поля. Анестезирующий крем накладывается на половой член за 2 часа до операции.
Пенис, низ живота и бедра трижды обрабатывается повидон йодом. В случае наличия у ребенка аллергии на йодсодержащие препараты, кожу обрабатывают спиртом или другими антисептическими средствами, имеющимися в клинике.
Далее хирург и ассистент укрывают операционное поле стерильным бельем, оставляя открытым лишь рабочую область.
Растягивание и ретракция крайней плоти, разделение синехий
У новорожденных и детей младшего возраста крайняя плоть припаяна к головке полового члена синехиями – это так называемый физиологический фимоз. Перед выполнением обрезания хирург должен разделить синехии. В случае патологического фимоза перед ретракцией препуция и разделением синехий хирург растягивает препуциальное кольцо с помощью щипцов, как показано на рисунке.
После дилатации препуциального кольца хирург аккуратно оттягивает крайнюю плоть по направлению к основанию полового члена и разделяет синехии специальным тупым зондом.
Метод обрезания
После разделения спаек и освобождения головки хирург приступает непосредственно к обрезанию. У новорожденных и детей чаще всего применяются следующие методики:
Подробную информацию о том, как делают обрезание у детей, методах обрезания, их преимуществах и недостатках вы найдете в статье «Операция обрезания».
Наложение послеоперационной повязки
В конце операции на половой член накладывается стерильная повязка. Вне зависимости от метода обрезания, способ наложения повязки является стандартным. Сначала пенис оборачивается стерильной марлевой повязкой, пропитанной вазелином, а поверх сухим стерильным битом, который фиксируется пластырем. Важно не накладывать слишком тугую повязку, для предотвращения нарушения кровоснабжения головки полового члена.
Повязка накладывается не более чем на 48 часов и удаляется в клинике или в поликлинике по месту жительства. Если через 48 часов повязка отошла самостоятельно, повторного накладывания не требуется, в клинику можно не обращаться. Нередко у новорожденных повязка может отойти самостоятельно уже при первой смене подгузника, в этом случае необходимо наложить повязку повторно, родители могут сделать это самостоятельно.
Через 48 часов после обрезания послеоперационная ранка частично заживает и повязка уже не нужна. Если повязка сухая, ни в коем случае не стоит пытаться снять ее принудительно, так как это может вызвать боль и кровоточивость. Предварительно перед снятием повязки ее можно смочить жидким стерильным вазелином, что облегчит ее отхождение.
Послеоперационный период
Сразу после обрезания ребенок будет находиться в палате для послеоперационного наблюдения, где врачи будут следить за его общим состоянием, функциями организма (дыханием, сердцебиением и др.). Особенно важно добиться полного восстановления сознания и стабилизации состояния ребенка в случае выполнения операции под общей анестезией или с использованием седативных препаратов.
Первые несколько дней после операции может сохраняться припухлость и покраснение головки полового члена. Покраснение основания пениса и области живота должно вызывать у родителей беспокойство, в этом случае необходимо обратиться к врачу.
Первое купание допускается через 24-48 часов после операции, при этом можно, не опасаясь, полностью погружать половой член в воду. В первый день после циркумцизио можно обтирать ребенка мокрой губкой или полотенцем.
Первые несколько дней ребенок может испытывать дискомфорт или умеренную боль. В этом случае нестероидные противовоспалительные средства, такие как парацетамол, помогут легко справиться с болевым синдромом.
Рассасывающиеся швы отпадают самостоятельно к 7-10 дню после операции. Если процесс рассасывания швов затянулся более чем на 10 дней, необходимо обратиться к врачу.
Операция обрезания
Существует несколько методов обрезания, наиболее широко используемых у детей и взрослых.
Выбор метода обрезания зависит от ряда факторов: возраста пациента, цели выполнения циркумцизио, его стиля и вида, навыков хирурга, наличия ассистента, наличия необходимого инструментария и расходного материала и др.
Общим для всех методов обрезания шагом является ретракция крайней плоти и разъединение спаек. После обработки и обкладывания операционного поля, анестезии, врач выполняет полную ретракцию препуции. Если препуциальное кольцо сужено, его расширяют с помощью пары зажимов. При этом хирург проявляет особую осторожность – не вводит зажим слишком глубоко, тем самым предотвращая повреждение головки полового члена и уретры.
Когда препуциальное кольцо дилатировано и синехии разъединены, хирург намечает линию обрезания. На крайнюю плоть, находящуюся в естественном положении, с помощью стерильного маркера наносится линия разреза, соответствующая расположению короны головки полового члена.
У некоторых мужчин головка полового члена в неэрегированном состоянии лишь частично покрыта крайней плотью. В этом случае хирург накладывает зажимы на 3ч и 9ч, и, натягивая крайнюю плоть, маркирует линию обрезания.
Операция обрезания у мужчин и подростков
Чаще всего обрезание в сознательном возрасте выполняется по медицинским показаниям, таким как фимоз, парафимоз, рецидивирующий баланопостит, и др. Реже мужчина может принять решение сделать циркумцизио по социальным, культурным, религиозным или личностным убеждениям. Существует множество техник выполнения обрезания у мужчин и подростков. Но чаще всего используются следующие хирургические методы:
Метод с использованием зажима (forceps-guided method)
Преимуществами данного метода являются относительная несложность техники выполнения, он не требует специального оборудования или приспособлений, может выполняться одним хирургом без ассистента. Однако у данного метода есть свой недостаток – риск неудовлетворительного косметического эффекта.
После выполнения общих для всех методов обрезания этапов (обработки кожи, обкладывания операционного поля, маркировки линии обрезания, анестезии, ретракции препуции) крайняя плоть берется на «держалки» – сосудистые зажимы – в позиции 3ч и 9ч. Препуция оттягивается на расстояние, необходимое для выполнения запланированного обрезания. Перед наложением прямого зажима хирург определяет локализацию головки для предотвращения ее повреждения при замыкании зажима.
Зажим закрывается, а препуция, расположенная выше зажима, иссекается скальпелем. После снятия зажима кожа оттягивается назад, в случае кровотечения из мелких сосудов, осуществляется гемостаз. Для остановки кровотечения на сосуды накладываются швы, как показано на рисунке или используется электрокоагуляция.
Во время прошивания кровоточащих сосудов уролог старается накладывать швы неглубоко, особенно в области уздечки, это предотвращает повреждение тканей полового члена и уретры. После осуществления гемостаза хирург накладывает фиксирующие швы: горизонтальный матрасный шов на уздечку (на 6ч), вертикальные матрасные швы на 9ч, 12ч и 3ч, а между ними простые узловые швы. Убедившись в отсутствии кровоточивости в области послеоперационной раны, врач накладывает повязку.
Косметический эффект может быть неудовлетворительным в случае темного цвета кожи полового члена, значительно отличающегося от оставшегося участка внутренней препуции.
Метод циркулярной резекции (sleeve resection method)
Метод циркулярной резекции обеспечивает отличный косметический эффект, но требует хороших практических навыков хирурга и выполняется с обязательным участием ассистента.
Сначала хирург намечает линию наружного разреза – она находится сразу под короной головки и имеет V-образную форму, с верхушкой соответствующей расположению уздечки. Потом уролог оттягивает кожу к основанию полового члена и намечает линию разреза на внутренней препуции, она располагается на 1-2 мм проксимальнее короны.
Используя скальпель, хирург делает разрезы вдоль намеченных линий, рассекая лишь кожу и подкожные ткани, но не глубже.
Далее образовавшийся лоскут кожи разрезается и отделяется от ствола полового члена с помощью специальных ножниц.
Последний этап: наложение фиксирующих швов. Этот этап аналогичен таковому при обрезании с использованием зажима. После того как уролог убедится в отсутствии кровотечения, он накладывает повязку на половой член.
Метод дорсального разреза (dorsal slit method)
Метод дорсального разреза чаще проводится при наличии фимоза. Риск неудовлетворительного косметического эффекта (асимметрии) минимален.
После выполнения общих для всех методов обрезания шагов, на препуцию накладываются два зажима: в позиции 3ч и 9ч. Перед тем как сделать дорсальный разрез на крайнюю плоть накладывается еще два зажима в положении 11ч и 1ч, как показано на рисунке. Далее уролог делает дорсальный разрез в позиции двенадцати часов по направлению к линии маркировки. Используя ножницы, хирург отсекает крайнюю плоть по намеченной линии. Ниже короны оставляется не менее пяти миллиметров внутренней крайней плоти для наложения фиксирующих швов. Далее осуществление гемостаза и наложение фиксирующих швов осуществляется идентично вышеописанным методам.
Операция обрезания новорожденных и детей младшего возраста
Так как рождение само по себе является стрессом для организма новорожденного, то после появления на свет у ребенка значительно повышен уровень противострессовых гормонов. Поэтому заживление послеоперационной раны происходит быстрее, а использование местной анестезии позволяет провести процедуру безболезненно. Современные методики позволяют выполнить обрезание новорожденного без наложения швов.
Хирургические методики подразумевают использование приемов, которые защищают половой член от повреждения во время рассекания крайней плоти. Широко применяются такие приспособление как MOGEN зажим, внедренный в урологическую практику в 1945 году, а также зажим Рlastibell, используемый с 1955 года.
Таким образом, у детей возможно выполнение обрезания следующими методами:
Метод Plastibell
Plastibell – это стерильное пластиковое кольцо похожее на колокольчик, с ручкой и глубоким желобком. Данная методика позволяет выполнить бесшовное обрезание. В США 60% рутинных обрезаний у детей выполняется методом Plastibell.
После дорзального рассечения препуции в препуциальное пространство (между головкой полового члена и препуцией) вводится колокольчик, над ним плотно фиксируется крайняя плоть с помощью лигатуры затягиваемой над желобком Plasibell. Избыток крайней плоти отсекается на 1-2 мм ниже наложенной лигатуры для предупреждения ее соскальзывания. Затем ручка колокольчика отламывается. Как правило, через 6-7 дней пластиковое кольцо отпадает самостоятельно. Длительность процедуры – не более 5-10 минут, зависит от опыта и навыков хирурга.
В процессе данной процедуры удаляется лишь крайняя плоть, покрывающая головку. Т.е. выполнение тугого обрезания невозможно, так как излишне натянутая кожа под действием обратных сил может сместить кольцо, и оно соскользнет за головку полового члена. Таким образом, методика Plastibell позволяет выполнять свободное обрезание.
Существует несколько размеров колокольчиков, в зависимости от возраста ребенка. Максимальный размер Plastibell рассчитан на мальчиков 11-12 лет. Однако мальчики 11-12 лет с развитием выше среднего могут иметь головку пениса большого размера, в результате чего выполнение обрезания методикой Plastibell невозможно. С другой стороны, дети с физическим и половым развитием ниже среднего могут быть обрезаны с использованием колокольчика Plastibell и в 14-15 лет. Колокольчиков с размерами для подростков и взрослых не существует, так как выполнение данной процедуры у взрослых ассоциировано с:
Важен правильный подбор размера колокольчика, это помогает избежать развития осложнений процедуры. Если кольцо слишком маленькое, оно может врезаться в головку члена и вызвать серьезные осложнения, вплоть до некроза и нарушения оттока мочи. Если диаметр кольца слишком велик, оно может соскользнуть с головки полового члена.
В зависимости от возраста методика Plastibell может выполняться под общей или местной анестезией. Так как процедура является бесшовной, послеоперационный период протекает гладко.
Анализ результатов 2000 обрезаний методом Plastibell показал, что частота осложнений процедуры составляет не более 1,8%. Наиболее распространенными осложнениями явились местная инфекция и кровоточивость в области кольца. Среди других осложнений встречались случаи неправильного подбора размера колокольчика, приводящего к избыточному сжатию головки пениса, миграции проксимального края препуции. Наблюдались изолированные случаи некротизирующего фасциита, задержки мочи и др.
Методика MOGEN
Методика с использованием зажима Mogen – это традиционная процедура обрезания у иудеев. Впервые зажим Mogen был использован в 1954 году бруклинским моэлем, и долгое время он применялся лишь для выполнения рутинного циркумцизио у иудеев. Однако со временем данная методика нашла широкое применение в клинике. И по сей день, метод с использованием зажима Mogen достаточно популярен и используется для обрезания детей младше двух недель, хотя операция может выполняться и у детей старшего возраста и взрослых.
Обрезание с использованием зажима Mogen по религиозным причинам долгое время выполнялось без обезболивания. Считалось, что быстрое выполнение процедуры и минимальное травмирование крайней плоти не вызывает у новорожденного болевых ощущений. В настоящее время обрезание с зажимом Mogen выполняться под анестезией с использованием анестетического крема, локальной инъекции обезболивающего препарата или под общей анестезией (у детей старшего возраста).
В отличие от методики Plastibell, где колокольчики являются одноразовыми, зажим Mogen многоразовый и подлежит стерилизации, это удешевляет процедуру.
Суть обрезания с использованием зажима Mogen заключается в следующем. После отделения крайней плоти от головки полового члена и ее растягивания, она оттягивается вперед таким образом, что половой член скользит кзади по направлению к мошонке.
Зажим Mogen накладывается на один сантиметр ниже края препуции, но перед головкой пениса, что защищает ее от возможного повреждения. Кроме того зажим может открываться лишь на три миллиметра, что также снижает риск попадания головки между режущими поверхностями. Перед закрытием зажима хирург обязательно проверяет локализацию головки, для предупреждения ее повреждения. Убедившись в безопасности головки пениса, зажим плотно закрывается и с целью снижения кровоточивости удерживается в сомкнутом положении в течение тридцати-девяноста секунд, у детей старше шести месяцев и взрослых – в течение пяти минут. По истечении этого времени хирург скальпелем иссекает крайнюю плоть выше зажима, после чего устройство убирается, а крайняя плоть смещается за головку полового члена. Таким образом, процедура выполняется бесшовно, в некоторых случаях может потребоваться наложение швов.