удаление метастаз в головном мозге хирургическим путем
Материалы конгрессов и конференций
IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
А.В. Голанов, С.Р. Ильялов, В.В. Костюченко, И.Н. Пронин
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Лечение больных с метастазами в головной мозг – это актуальная проблема современной нейрохирургии, онкологии, радиологии и химиотерапии. Количество пациентов с метастатическим поражением мозга ежегодно растет. Только в США регистрируется более 100000 новых пациентов в год. Число вновь диагностируемых вторичных внутримозговых опухолей превышает количество первичных новообразований головного мозга почти в 5 раз. По статистике каждый третий больной раком легкого или молочной железы страдает от наличия церебральных метастазов, а при меланомах – 3 из 4 пациентов имеют подобную проблему (11). Развитие метастазов в головном мозге, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных.
К сожалению, прогноз для жизни пациентов с множественными метастазами в головной мозг в подавляющем большинстве случаев пессимистичен, и в среднем продолжительность жизни составляет около 12 месяцев практически при любом варианте лечения (9). Порог 2-летней выживаемости преодолевают только 8% таких больных (4). Однако качество жизни пациентов в течение этого периода времени сильно зависит от выбранной тактики лечения.
Крупные одиночные метастазы могут быть удалены хирургически, после чего пациенты практически всегда подвергаются облучению всего мозга. Тотальное удаление метастаза и/или улучшение клинического статуса больных по данным разных исследователей достигается в 33-97% случаев. Средняя выживаемость среди пациентов, подвергшихся нейрохирургическому лечению, значительно варьирует из-за преобладания разных типов опухолей в разных сериях и в среднем составляет 8,9 месяца. Летальность в течение 30 дней после операции достигает 8,4% (9). Наличие множественных и/или глубинно расположенных метастазов в подавляющем большинстве случаев является противопоказанием к нейрохирургическому вмешательству.
Медиана выживаемости пациентов, получивших в качестве лечения только облучение всего мозга (ОВМ), незначительно превышает 4 месяца с локальным контролем роста около 6 месяцев (3).
Сочетание хирургического лечения и последующего конвенционального облучения позволяет значительно снизить вероятность рецидива метастазов, но существенно не влияет на общую продолжительность жизни. Локальный контроль роста опухоли составляет около 75% в течение первого года после проведения лечения (8).
Стереотаксическая радиохирургия – метод лечения, предложенный известным шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом еще в 1951 г. Суть его заключается в применении стереотаксической техники для подведения высокой дозы лучевой энергии к интракраниально расположенному патологическому очагу за один сеанс с высокой степенью точности и без трепанации черепа. Лекселл разработал аппарат для стереотаксического облучения, который назвал «Гамма-ножом» (“Leksell Gamma Knife”®) за его высокую точность. В радиохирургии применяются также линейные и протонные ускорители. В настоящее время стереотаксическая радиохирургия «Гамма-ножом» (СРХГН) является методом выбора, «золотым стандартом» стереотаксической радиохирургии в лечении пациентов с метастазами в головном мозге, представляя собой малоинвазивную, высокоэффективную, безопасную и экономически выгодную методику с явными преимуществами перед другими методами лечения и успешно сочетаемую с ними в различных вариантах. Например, локальный контроль роста в течение 1 года составляет около 83%, что в сравнении с применением хирургии и радиотерапии имеет явное преимущество, хотя и без статистически достоверной разницы (7). Локальный контроль при сочетании СРХГН и ОВМ составляет около 36 месяцев (5).
В настоящее время в мире функционирует свыше 200 «Гамма-ножей», на которых прошли лечение свыше 300 тысяч пациентов с различными видами интракраниальной патологии, в т.ч. около 100 тыс. больных с церебральными метастазами. Лечение проводится с помощью 201 сфокусированного источника гамма-излучения радиоактивного кобальта-60. При этом излучение от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но сходясь в одной точке (изоцентр), они дают суммарное излучение, достаточное для того, чтобы вызвать желаемый биологический эффект в патологическом очаге. Это позволяет в большинстве случаев избежать лучевого повреждения здоровой мозговой ткани вне видимых границ опухоли. Доза облучения достаточно велика для того, чтобы достичь необходимого эффекта после однократной процедуры (длительность сеанса составляет от 15-20 минут до нескольких часов). Поэтому данный вид лучевого лечения называется радиохирургией, в отличие от радиотерапии – когда больному проводится до 30-40 сеансов небольшими дозами. Мощное излучение приводит к повреждению ДНК патологических клеток и клеточных мембран, вследствие чего нарушается безудержный рост опухоли. В стенках кровеносных сосудов происходит пролиферация эндотелия, вследствие чего просвет их сужается и вовсе закрывается. Таким образом, кардинальным образом изменяется кровоснабжение и, в конечном итоге, опухоль уменьшается, а в ряде случаев исчезает через некоторое время.
Локальный контроль роста метастаза после СРХГН зависит от гистологического варианта опухоли. При этом наиболее неблагоприятным вариантом являются метастазы меланомы. Однако в целом гистологический вариант опухоли или количество очагов значимо не влияют на выживаемость. Ведущее значение здесь имеет распространенность экстракраниального поражения и эффективность его контролирующего лечения (5).
Основными критериями отбора больных для СРХГН являются:
Ограничение по диаметру очага, а соответственно и по его объему, обусловлено соображениями безопасности метода для пациента. На основании исследований, проведенных под эгидой RTOG (Radiation Therapeutic Oncology Group) 90-05, установлено, что в случае применения одинаковой предписанной дозы на очаги диаметром от 20 до 30 мм риск развития постлучевых реакций в 7,3 раза выше, чем при облучении очагов диаметром менее 20 мм. А в случае лечения очагов диаметром от 31 до 40 мм вероятность развития подобных осложнений выше в 16 раз (12).
Состояние пациента также важно в связи с тем, что больные с низкой оценкой по шкале Карновского имеют минимальные шансы на успешный результат СРХГН, а наличие симптомов дислокации мозга является прямым противопоказанием к радиохирургическому лечению.
Залогом успешного результата является контроль первичной опухоли и ее метастазов в другие органы, т.к. по статистике основной причиной смерти пациентов с церебральными метастазами, прошедших СРХГН, является прогрессия именно экстракраниальных очагов.
Противопоказаниями для СРХГН являются:
На основании данных ряда публикаций о лечении 1180 пациентов можно констатировать, что уровень локального контроля метастазов c применением «Гамма-ножа» составляет от 71% до 97%, причем у 91% этих больных (1075 человек) локальный контроль превышает 85%.
Рис. 1. Метастаз в левой лобной доле (диаметр 25 мм), выраженный перифокальный отек. Через 3 месяца отмечается уменьшение метастаза (диаметр 11 мм), редукция отека.
На сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу комбинированного применения СРХГН и ОВМ. В большинстве исследований, хотя и отмечается более эффективный уровень локального контроля при сочетании этих методов, тем не менее, не выявлено статистически значимых различий в продолжительности жизни в сравнении с больными, получавшими только радиохирургическое лечение (1, 2, 14).
Основные виды возможных осложнений после СРХГН – постлучевые реакции (ПЛР) в виде развития отека в зоне облучения с возможным увеличением как самого очага, так и зоны перифокального отека, а также формирование внутримозговых кист. Частота развития ПЛР составляет около 4% (6). Дифференциальный диагноз между продолженным ростом метастаза и ПЛР невозможен с применением обычных диагностических опций, таких как КТ/МРТ с контрастным усилением. Дело в том, что визуально и то и другое выглядит одинаково как зона накопления контраста с перифокальным отеком. Однако в случае применения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтор-дезокси-глюкозой (ФДГ) выявляются существенные различия. Зона ПЛР будет соответствовать области снижения метаболизма ФДГ в отличие от продолженного роста очага, где будет выявляться повышенное усвоение ФДГ. ПЛР развиваются, как правило, в течение первых 3-6 месяцев после СРХГН. Внутримозговые кисты могут образовываться через несколько лет после лечения. Дифференциальный диагноз между кистой и продолженным ростом метастаза проводится также на основании ПЭТ (6). В случае, когда эти кисты не вызывают так называемого масс-эффекта на прилежащие мозговые структуры и не проявляют себя очаговым неврологическим дефицитом или судорожной активностью, они не требуют какого-либо нейрохирургического лечения.
Таким образом, суммируя данные литературы, можно заключить, что СРХГН является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с метастазами рака различной локализации в головной мозг, позволяющим сохранять качество жизни данных больных на высоком уровне в течение всего периода болезни.
1. Chen JCT, O’Day S, Morton D, Essner R, Cohen-Gadol A, MacPherson D, Giannotta SL, Petrovich Z, Yu C, Apuzzo M// Stereotactic radiosurgery in the treatment of metastatic disease to the brain//Stereotact. Funct. Neurosurg. 73(1-4), 1999.
2. Chidel MA, Suhl JH, Reddy CA, Chao ST, Lundbeck MF, Barnett GH: Application of recursive partitioning analysis and evaluation of the use of whole brain radiation among patients treated with stereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain metastases// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Jul 1; 47(4).
3. Gaspar L et al: Int. J. Oncol. Biol. Phys. 37(4), 1997.
4. Hall WA et al: Long-term survival with metastatic cancer to the brain// Med. Oncol. Nov; 17(4): 279-86, 2000.
5. Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, Kassam A, Flickinger JC// Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases [see comments]// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 45 (2) p427-34, 1999.
6. Lippitz B //An Introduction to Gamma Knife Surgery. Radiosurgical treatment of Cerebral Metastases// Published by Bodo Lippitz Sept 2002. Printed in Sweden). 1, 47(4), 2000.
7. Muacevic A, Kreth FW, Horstmann GA, Schmid-Elsaesser R, Wowra B, Steiger HJ, Reulen HJ// Surgery and radiotherapy compared with gamma knife radiosurgery in the treatment of solitary cerebral metastases of small diameter//J. Neurosurg. Jul 91(1): 35-43, 1999.
8. Patchell et al: JAMA Nov 4; 280(17); 1485-9, 1998.
9. Prasad D. //Gamma Knife Surgery and Microsurgery: a comparison of published results// University of Virginia, December 2002, 647-54, 1996.
10. Rutigliano MJ, Lunsford LD, Kondziolka D, Strauss MJ, Khanna V, Green M. The cost effectiveness of SRS versus surgical resection in the treatment of solitary metastatic brain tumors. Open Surgery, 37(3): 445-453, 1995.
11. Shaw E et al: Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys. Vol. 34, № 3.
12. Shaw E et al: Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys. 47(2), 2000.
13. Shiau CY, Sneed PK, Larson D et al. //Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys. Jan 15; 37(2), 1997.
14. Sneed PK, Lamborn KR, Forstner JM, McDermott MW, Chang S, Park E, Gutin PH, Phillips TL, Wara WM, Larson DA: Radiosurgery for brain metastases: is whole brain radiotherapy necessary// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 43 (3) p. 549-58, 1999.
Удаление метастаз в головном мозге хирургическим путем
Метастазы являются наиболее частыми внутричерепными опухолями. С улучшением контролирования системного заболевания все больше пациентов доживает до развития внутричерепных метастазов. Вследствие отсутствия лимфатической системы метастазы головного мозга имеют только гематогенную природу. Предполагается, что для метастазирования в мозг опухоли необходим определенный набор адгезивных клеточных молекул.
Не все первичные опухоли в равной степени способны к распространению в головной мозг. Меланома, рак бронхов, молочной железы, почки, толстой кишки легко метастазируют в головной мозг, в отличие от рака желудка и рака предстательной железы.
Метастазы могут быть единичными (только один выявленный метастаз в организме) или одиночными (только один выявленный метастаз в головном мозге). Может иметь место множественное поражение. При равном размере предполагается один случай метастатического процесса (синхронное метастазирование), при разнице размеров речь идет о метахронных метастазах.
а) Эпидемиология. В связи с ростом заболеваемости раком, старением населения и повышением эффективности системной терапии частота метастазов в головной мозг растет. Считается, что метастазы в мозг встречаются в десять раз чаще, чем первичные опухоли головного мозга. Для Европейского Союза годовая частота оценивается примерно 1 случай на 300000 населения.
б) Симптомы метастазов в головной мозга. Метастазы проявляются широким спектром симптомов. В зависимости от расположения они вызывают судороги (височнобазальные, перироландовые), очаговые неврологические дефициты, симптомы окклюзионной гидроцефалии, зрительные нарушения или поведенческие расстройства (чаще лобная локализация). Многие метастазы протекают бессимптомно. Двадцать процентов метастазов выявляются без известного первичного очага, и представление о том, где искать первичную опухоль часто складывается после гистологической оценки метастазов.
в) Осложнения. Кровоизлияние в большие метастазы может иметь те же симптомы, что и спонтанное внутримозговое кровоизлияние с внезапным неврологическим дефицитом, потерей сознания и даже развитием дислокационного синдрома. Кровоизлияния не патогномоничны для какого-либо гистологического типа опухолей.
Распространение клеток метастазов с их поверхности по ликворопроводящим путям может привести к вторичному метастазированию в пределах ЦНС и менингеальному карциноматозу.
Обширные метастазы могут привести к повышению концентрации белка в спинномозговой жидкости и арезорбтивной гидроцефалии.
г) Диагностика. Одним из основных компонентов диагностических процедур является нейровизуализация. Метастазы могут показывать повышение сигнала различной интенсивности, а при централизованном некротическом компоненте имитировать глиобластомы. Разнородность структуры — характерный показатель для метастазов. Обязательным исследованием на сегодня является МРТ, в частности, для получения информации о степени заболевания, которое может быть уже неизлечимым на момент постановки диагноза при выявлении десятка или более очагов.
С помощью КТ также можно выявить метастазы, однако этот метод уступает МРТ при обследовании инфратенториальной области и ствола мозга.
При наличии известного первичного очага в анамнезе легче заподозрить метастатическое поражение. Чаще всего диагноз ставится при исследовании ткани, полученной стереотаксической биопсией или при резекции.
д) Лечение метастазов в головной мозг. При планировании лечения в целом необходимо принимать во внимание общее состояние пациента, варианты лечения или контроля лежащего в основе заболевания, ожидаемую продолжительность жизни, в том числе качество жизни.
1. Консервативное лечение. Химиотерапия играет лишь ограниченную, но постепенно возрастающую роль в лечении метастазов головного мозга. В основном химиотерапии поддаются мелкоклеточный рак легких и некоторые метастазы рака молочной железы. При нерезектабельных случаях проводится облучение всего мозга с химиотерапией или без нее.
2. Хирургическое лечение. Преимущества резекции метастазов, усиливаемые дополнительной лучевой терапией, были продемонстрированы в контролируемых исследованиях. Резекция оправдана во всех случаях при очаге более 3 см, при легкой доступности и при обширном перифокальном отеке. Кроме того, хирургическое лечение показано при инфратенториальном поражении с угрозой развития обструктивной гидроцефалии, и может рассматриваться даже при сложной локализации, например, в пинеальной области, где резекция немедленно восстанавливает ликворопроводящие пути.
До трех очагов могут быть легко удалены во время одного хирургического вмешательства, даже в инфратенториальной и супратенториальной областях.
Удаление метастазов головного мозга проводиться in toto (целиком), по возможности даже с резекцией части околоочагового белого вещества. Возможность выполнения такого вмешательства определяет и выбор дополнительного лечения. Резекция в целом, очевидно, невозможна при больших кистозных поражениях, которые имеют более высокую склонность к местному рецидивированию и в этих случаях бывает желательно дополнительное облучение либо всего мозга либо пораженного поля.
2. Лучевая терапия метастазов в мозг. В качестве альтернативы хирургического лечения часто используется стереотаксическая радиохирургия. Подходящими для данного метода являются очаги идеальной сферической формы при размере менее 3 см. Множественные поражения также могут подвергаться радиохирургии. Стереотаксическая радиохирургия может быть использована в сочетании с открытой хирургией или лучевой терапией всего головного мозга.
Облучение всего мозга проводится, когда имеет место распространенное заболевание и нет другого выбора. При этом могут иметь место серьезные нейрокогнитивные последствия.
е) Дифференциальный диагноз. В связи с контрастным усилением и центральным некрозом метастазы имитируют полноценные глиомы. Из-за сферической формы и кольцевого маргинального усиления иногда сложно дифференцировать метастазы от абсцессов мозга. В настоящее время это легко решается с помощью ADC последовательности МРТ, которая помогает надежно различить эти процессы.
ж) Прогноз. Прогноз для пациентов с метастазами, как правило, плохой, и выживаемость не превышает одного года. Когда системное заболевание контролируется, а также возможно агрессивное лечение метастазов головного мозга, можно получить относительно продолжительный период ремиссии. При множественных, широко распространенных, не поддающихся лечению метастазах выживаемость падает до 4-6 недель.
з) Европейский стандарт лечения метастазов мозга:
— Когда известен первичный очаг, обсуждению терапевтических возможностей должна предшествовать тщательная оценка. МРТ является обязательным диагностическим методом.
— Желательно контролирование системного заболевания при лечении метастазов ЦНС. Ожидаемая продолжительность жизни должна составлять, по крайней мере, шесть месяцев.
— Лечение метастазов головного мозга включает микрохирургическую резекцию, диагностическую стереотаксическую биопсию с последующим облучением (весь мозг или стереотаксическая радиохирургия), химиотерапия или любая комбинация методов.
— Следует избегать шунтирования, а в случаях обструктивной гидроцефалии может быть показана тривентрикулостомия.
Менингеальный карциноматоз у пациента с доказанным метастазом бронхиальной аденокарциномы. 
Кистозный, с центральной гиподенсной зоной метастаз рака молочной железы, который может быть принят за глиобластому.. 
Метахронные метастазы колоректального рака с сопутствующими крупными и мелкими очагами. 
Аденокарцинома легких с кистозным симптоматическим метастазом в правой височной доле, выявленным на КТ (вверху слева), а также МРТ (вверху справа).
Инфратенториальный очаг гораздо лучше визуализируется на МРТ. 
Метастаз в пинеальную область с угрожающей окклюзионной гидроцефалией
и компрессией четверохолмной пластинки, который может быть легко резецирован. 
Диффузное поражение, которые не оставляет терапевтической возможности.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Метастазы рака в головном мозге
Оглавление
Метастазами называется миграция канцерогенных клеток от первичной опухоли в другие органы, что характерно для большинства онкологических новообразований. Это приводит к формированию вторичных очагов в других тканях. Для различных видов рака характерна разная интенсивность метастатического процесса, что зависит от степени злокачественности и особенностей первичной опухоли. Чем интенсивнее распространение, тем агрессивнее рак. К примеру, при меланоме кожи метастазы в головной мозг случаются часто, в отличие от базальноклеточного рака. Метастатический процесс начинается, как правило, на третьей стадии канцерогенеза, а на четверной стадии он проявляется уже достаточно сильно. Есть два пути миграции раковых клеток: через кровь и лимфу. Вид метастатических новообразований будет идентичен виду клеток первичной опухоли. При обнаружении неоплазий головном мозге важно убедиться в том, что это вторичные опухоли. С этой целью проводят полное обследование организма. При наличии метастаз в головном мозге прогноз ухудшается, продолжительность жизни оценивается месяцами, в некоторых случаях неделями.
Образование метастаз
Метастазы формируются после развития первичного злокачественного новообразования в других органах. Последние образуются в результате мутагенеза или ошибок в генетическом материале соматических клеток. На начальных стадиях метастатический процесс отсутствует, но по мере его прогрессирования, ткани первичной опухоли прорастают в близко расположенные органы. В дальнейшем болезнь усугубляется, раковые клетки начинают отрываться от первичного очага и мигрировать по кровяному или лимфатическому руслу (повреждается целостность сосудов). Метастатическая клетка закрепляется в каком-либо органе, прорастает и дает начало новому очагу – вторичной опухоли.
Важно. У разных лиц характер, сроки и интенсивность формирования вторичных метастатических очагов различны, что объясняется уровнем противоопухолевого иммунитета.
Особенности метастазирования
На интенсивность метастатического процесса, степень злокачественности, особенности формирования рецидивов, лечение метастаз в головном мозге и агрессивность рака влияют следующие обстоятельства:
Метастазы в головной мозг
Приводят к формированию вторичных опухолей в различных участках головного мозга. Почти всегда это становится причиной летального исхода. В общем, к этому может привести любой вид рака, однако есть опухоли, которые дают метастазы чаще остальных видов рака:
Кроме этих видов рака, метастатические поражения мозга могут формироваться и при других злокачественных новообразованиях, например, на терминальных стадиях рака гортани или щитовидной железы, при прорастании опухоли в крупные магистральные артерии.
Симптомы и признаки
При прогрессировании рака он переходит на поздние (3 и 4) стадии. В этом случае метастазы образуются в головном мозге, поэтому начинают проявляться характерные клинические признаки. Проявления будут зависеть от зоны поражения головного мозга. Во многих случаях свойственна зеркальность признаков, т. е. если опухоль в правом полушарии, то клиника будет проявляться с левой стороны и наоборот.
Основные признаки:
Диагностика
Поскольку образование вторичных опухолей в головном мозге становится причиной смерти больного, важно как можно раньше выявить наличие патологического образования. При наличии рака диагностика пациента должна проводится постоянно для мониторинга ситуации и своевременного выявления вторичных новообразований в головном мозге. Если опухоль в голове будет небольшого размера, она уже, как правило, имеет выраженную клинику, однако, ее можно диагностировать на самых ранних этапах при помощи компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Важное значение имеет биопсия для установления метастатического процесса и выяснения всех нюансов патогенеза. Наличие метастаз можно заподозрить даже при биохимическом анализе крови.
Лечение
Что делать при метастазах в головном мозге решает консилиум врачей на основании диагностики и истории болезни пациента. Лечение метастаз в голове проходит весьма сложно, что связано с труднодоступностью локации вторичных очагов в головном мозге, наличием множественных опухолей в других органах, состоянием больного на поздних стадиях, возраста и еще целого ряда факторов. Сегодня при наличии вторичных опухолей в голове применяют стереотаксические радиохирургические методики, которые останавливают или замедляют рост патологической ткани. Самый лучший результат достигается при удалении опухолей оперативным путем, но на данных стадиях лечение всегда проходит трудно. Способ лечения будет зависеть от локации опухоли, интенсивности поражения других органов и общего состояния больного.
Основные виды лечения
Прогноз жизни
При наличии метастаз в головном мозге прогноз неблагоприятный. Ситуация осложняется трудностью в лечении в основном из-за обширного распространения патогенных клеток, образованием множественных вторичных очагов и слабостью пациента. Продолжительность жизни на терминальной стадии с наличием вторичных опухолей в головном мозге, как правило, от нескольких месяцев до одного года, в редких случаях больные проживают более года.