при каком размере узла щитовидной железы делают биопсию
Когда делать операцию на щитовидной железе?
Щитовидная железа отвечает за секрецию гормона щитовидной железы, который жизненно важен для метаболизма. Этот гормон регулирует клеточный метаболизм. В некотором смысле именно это гормон определяет, насколько быстро функционируют клетки.
Изначально можно разделить все заболевания щитовидной железы на две группы: функциональные и структурные. Обе группы содержат большое разнообразие болезней.
Функциональные расстройства, первая группа, вызваны нарушением уровня гормонов. Пациенты этой группы могут испытывать чрезмерную или недостаточную функцию щитовидной железы, что влияет на уровень секреции гормона, что в свою очередь вызывают определенные проблемы в организме.
Вторая группа связана с болезнями, вызванными структурными изменениями в этих железах. Пациенты, у которых присутствуют узелки, доброкачественные и злокачественные (раковые) опухоли в щитовидной железе, относятся к последней группе.
Когда делать операцию на щитовидной железе?
Оперативное вмешательство является вариантом лечения для заболеваний щитовидной железы. Однако выполнение операции у пациента в нужное время требует знаний и навыков, в то время, как успех операции с минимальными побочными эффектами требует особого таланта и опыта. Главный хирург Медицинского Центра Анадолу, профессор, доктор медицинских наук Метин Чакмакчы (Metin Çakmakçı) отвечает на наши вопросы по оперативному лечению щитовидной железы и на частый вопрос пациентов «Когда делать операцию на щитовидной железе?».
Каких пациентов с щитовидной железой можно оперировать?
В основном мы рассматриваем вариант хирургического лечения при заболеваниях щитовидной железы для трех основных групп: первая группа пациентов это те, у которых диагностирован рак щитовидной железы с помощью биопсии тонкой иглой или те, чьи результаты биопсии патолог считает сомнительными в отношении рака.
Ко второй группе пациентов относятся те, у которых выявлены симптомы сжатия или косметические проблемы в связи с увеличением узелков. Мы могли бы рекомендовать оперативное решение проблемы, если мы заметим изменения в размерах узелков у пациентов, наблюдающихся по поводу подозрения на рак.
Третья группа состоит из больных с гипертиреозом — состоянии, при котором щитовидная железа перепроизводит этот гормон. Мы рекомендуем оперативное лечение больных с гипертиреозом, независимо от медикаментозного лечения или лечения радиоактивным йодом, а также для случаев рецидивирующего гипертиреоза. Хирургическое лечение также применяется у пациентов с побочными эффектами на медикаментозное лечение или лечение радиоактивным йодом или у тех, кто не может получать такое лечение из-за проблем, таких как беременность.
Что определяет метод лечения у больных с гипертиреозом?
Мы можем лечить гипертиреоз тремя различными методами – медикаментозное лечение, лечение радиоактивным йодом или оперативным методом. Лекарства, применяемые для подавления секреции гормона щитовидной железы, снижают скорость функционирования этой железы. Радиоактивный йод уменьшает объем тканей, вырабатывающих гормон, разрушая клеточную структуру щитовидной железы. Хирургическое лечение, с другой стороны, включает в себя частичное или полное удаление щитовидной железы, очищая организм от избытка тканей, вырабатывающих гормон щитовидной железы. Мы принимаем решение после тщательной оценки пользы того или иного вида лечения для пациента. При принятии решений о выборе лечения мы также рассматриваем такие факторы, как возраст, пол, предыдущее лечение, сопутствующие заболевания и результаты скрининговых тестов таких, как УЗИ и сцинтиграфия.
Какой метод лечения предпочтителен для пациентов, планирующих иметь детей?
Вариант лечения радиоактивным йодом не рассматривается, если пациент все еще находится в периоде активной фертильности или планирует иметь детей. Мы используем медикаментозное или хирургическое лечение для таких пациентов.
Каковы шансы рецидива при медикаментозном лечении?
Изначально мы отдаем предпочтение медикаментозному лечению у пациентов с гипертиреозом. Однако самая большая проблема при медикаментозном лечении — это рецидив после курса лечения. Рецидивы встречаются у многих пациентов в течение одного года после окончания курса применения лекарств. Только 20 процентов пациентов остаются здоровыми в течение 5 лет после окончания медикаментозного лечения. Более того, некоторые пациенты не могут использовать какие-либо лекарства из-за значительных побочных эффектов. Связанные с применением лекарств побочные эффекты, означают, что у многих пациентов остается один выбор лечения – операция.
В чем заключается операция на щитовидной железе?
Основной принцип оперативного лечения гипертиреоза заключается в сокращении объема вырабатывающей гормон щитовидной железы. Благодаря этому методу у большинства пациентов остается нормально функционирующая щитовидная железа после операции. Однако небольшое число пациентов все же сталкивается с рецидивом гипертиреоза, и это может вызвать проблемы в лечении. Кроме этого, существует риск развития гипотиреоза, если оставшаяся ткань щитовидной железы не способна вырабатывать достаточное количество гормона, необходимого организму. Тем не менее, шансы такого осложнения достаточно небольшие и контроль уровня гормонов при помощи лекарственных препаратов очень прост.
Опыт в сочетании с достижениями в области технологий, включая новые источники энергии, открыл путь для более безопасных и эффективных гипертиреоидных операций. Такое развитие событий привело к увеличению популярности операций по тиреоидэктомии. Этот метод подразумевает полное удаление щитовидной железы, устраняя шансы рецидива.
Как часто встречается узловой зоб?
Исследования показывают, что число людей с узловым зобом составляет около 10%. Секционные патологоанатомические исследования указывают на более высокую частоту.
Все ли виды узелкового зоба свидетельствуют о раке?
Хотя шансы встретить узелки достаточно высоки, процент рака щитовидной железы является относительно низким. Другими словами, люди не должны думать, что все узелки означают рак. На самом деле мы склонны считать, что большинство узелков являются доброкачественными.
Является ли операция единственным решением для любого вида узелкового зоба?
Все узелки следует воспринимать всерьез и тщательно исследовать, хотя операция требуется не для любого узелка, обнаруженного в щитовидной железе. Исследуя узелки пациента, мы должны принять во внимание жалобы, медицинский анамнез, результаты обследований и скрининга. В принципе, для узелков меньше 1 см, не имеющих радиологического риска, достаточно периодического наблюдения. Мы рекомендуем провести аспирационную биопсию тонкой иглой для узелков размером более 1 см, которые попадают в группу риска. В последнее время, биопсия тонкой иглой приобрела популярность наряду с наработками в цитологии (дисциплина, изучающая клетки) и интервенционной радиологией. Благодаря биопсии тонкой иглой, заведомо сомнительные или раковые (по заключению патологов) узелки немедленно удаляются хирургическим путем. Сегодня рак щитовидной железы остается одним из нескольких типов рака, эффективно поддающихся лечению с помощью хирургических методов.
Рассматривается ли вариант операции для доброкачественных узлов?
Хирургическое лечение существует даже для доброкачественных узлов. Большие или растущие узелки могут вызвать жалобы такие, как трудности при глотании и боль. Их размер может вызвать косметические проблемы из-за их видимости. Хирургическое лечение может применяться у таких пациентов. Мы предпочитаем удалять щитовидную железу в полном объеме в случаях рака щитовидной железы и гипертиреоза. Оперативное лечение носит ограниченный характер у больных с доброкачественными случаями. В таких случаях мы удаляем часть, содержащую наибольший узелок. Мы стремимся оставить максимум здоровой ткани, чтобы организм продолжал вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы. При необходимости мы выполняем экспресс — патологические исследования на одном из этапов операции и, соответственно, определяем дальнейший ход операции.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Узловые образования щитовидной желе редко выявляются у детей и подростков, при этом их распространение линейно увеличивается с возрастом; у женщин они встречаются в 2 — 4 раза чаще, чем у мужчин. Узловой зоб представляет собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы, как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных узлах, об опухолевых и неопухолевых образованиях на фоне личного функционального состояния щитовидной железы. Злокачественные опухоли встречаются примерно в 5% всех узловых образований*. Большая часть злокачественных опухолей щитовидной железы происходит из фолликулярного эпителия. Не менее чем 75% всех опухолей видной железы является высокодифференцированными, а не более менее дифференцированными и анапластическими.
Показания к ТАБ
Основным показанием для проведения ТАБ является узловой зоб. Речь может идти о солитарном узле и многоузловом зобе. ТАБ щитовидной железы разработана для обеих этих ситуаций. Широкое использование высокоразрешающих методов ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы позволило обнаружить значительную распространенность непальпируемых узловых образований.
Техника ТАБ
ТАБ предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Пациента предварительно информируют об ограничениях этой диагностической процедуры (возможность получения неадекватного пунктата или т.н. «определенного» заключения цитологического исследования), а также обезболезненности и отсутствии каких-либо значимых осложнений.
Пациент находится в лежачем положении с подушкой под головой, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры. Узловое образование пальпируется, после чего пациенту предлагается несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Игла вводится в узел, после чего осуществляется медленная аспирация, которая прекращается сразу после появления в шприце аспирата и до смещения иглы в сторону, что позволяет избежать попадания в аспират содержимого канала, сделанного иглой.
ТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений. К ним можно отнести подкожные гематомы, кровоизлияния в области узла и сохраняющуюся некоторое время локальную болезненность. В редких случаях, после аспирации кистозных образований, могут развиваться острые воспалительные процессы. Существуют отдельные редкие описания развития острого тиреоидита, преходящей брадикардии и транзиторного пареза голосовой связки.
Число пункций одного узла. Узловые образования щитовидной желез часто имеют гетерогенную структуру. Для того чтобы исследовать различные участки таких узлов, может понадобиться несколько аспирации из одного и того же узла.
Кто делает ТАБ
В диагностическом процессе участвует клиницист (клиническое обследование), специалист по ультразвуковой диагностике и цитолог для оценки полученного материала. Такая организация обуславливает хорошие диагностические результаты, небольшую долю неадекватных препаратов.
Заключение
ТАБ щитовидной железы является достаточно точной и экономически эффективной методикой дифференциальной диагностики при узловом зобе. Ее рутинное использование позволяет свести к минимуму число Hefe оправданных тиреоидэктомий и, таким образом, снизить инвалидизацию и стоимость лечения пациента.
ТАБ позволяет быстро установить диагноз опухоли щитовидной железы и определить объем планируемого оперативного вмешательства. Тем не менее несмотря на кажущуюся простоту, требует участия разных специалистов.
Насколько болезненна процедура?
Это обычный укол, который чаще всего нам делали в ягодицу или руку − только в шею! Поэтому никакой анестезии не требуется. И даже если делать анестезию что тот же самый укол, вам вместо одного укола сделают 2, 3 или больше.
Не повредят ли другие органы?
Для точного наведения иглы используется аппарат УЗИ, и врач четко видит, куда направляется игла, что исключает ее попадания в другие органы.
Не приведет ли пункция к распространению опухоли или росту узла?
Многочисленными исследованиями установлено что распространения опухоли после биопсии не бывает, также пункция и не вызывает изменений в скорости роста узла. Рост узла зависит от совершенно других факторов.
Как готовиться к биопсии?
В принципе, никак. Не надо голодать перед исследованием. Однако и не стоит перед исследованием употреблять еду и жидкость в чрезмерном количестве.
Как часто необходимо повторять биопсию?
Тонкоигольная биопсия − не метод наблюдения. Если при первичном исследовании получен информативный ответ, то биопсию не нужно повторять. Проведение повторной биопсии возможно только в случае, когда первое исследование выявило доброкачественный характер узла, однако в дальнейшем отмечается постоянный рост узла или возникновение «подозрительных» симптомов (осиплость голоса, кашель, нарушение глотания и дыхания).
Предлагают биопсию без УЗИ-контроля. Соглашаться?
Биопсия с УЗИ-наведением и биопсия без УЗИ (под контролем пальпации) − это совершенно разные методы исследования. Достоверность тонкоигольной биопсии с УЗИ-наведением значительно превышает достоверность «слепой» биопсии.
Ответ биопсии неинформативный. Переделывать?
Обязательно! И вы и ваш врач должны получить от тонкоигольной биопсии ценнейшую информацию. Если в первичном материале недостаточно информации для постановки точного диагноза, биопсию следует повторить. Неинформативное исследование нельзя считать следствием низкой квалификации или ошибки специалистов, выполнявших биопсию.
Тонкоигольная биопсия щитовидной железы
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Пункционная биопсия в большинстве случаев дает точный ответ на вопрос, с чем специалисту-эндокринологу приходится иметь дело: с онкологической опухолью или с другим заболеванием, не злокачественной этиологии, и позволяет выработать план дальнейшего ведения пациента
В современной медицине для этого главным методом считается тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ). Это самый современный метод получения диагностического материала при помощи прокола подозрительного новообразования области щитовидной железы.
Пункционная биопсия в большинстве случаев дает точный ответ на вопрос, с чем специалисту-эндокринологу приходится иметь дело: с онкологической опухолью или с другим заболеванием, не злокачественной этиологии, и позволяет выработать план дальнейшего ведения пациента в зависимости от полученного заключения. Качественно выполненная ТАБ в значительной мере способствует эффективному лечению выявленного заболевания.
Когда показано проведение ТАБ щитовидной железы?
Показанием к проведению ТАБ является обнаружение узлов размером 1 см или более. Если были обнаружены узлы меньших размеров, исследование делать не обязательно, так как такие небольшие образования не приводят к серьезным последствиям для больного. Но если пациент в течение жизни получал облучение, или его родные лечились по поводу рака щитовидной железы, имеет смысл сделать ТАБ даже при узлах размерами до 1 см. Сюда же мы можем отнести ту ситуацию, когда врач ультразвуковой (УЗИ) диагностики усомнился по каким-либо признакам в доброкачественности узла.
Методика выполнения ТАБ узла щитовидной железы в нашей клинике
Проводится манипуляция только под контролем УЗИ, что позволяет достаточно точно локализовать место расположения узла и попадание в него иглой. Проведение ТАБ под контролем пальпации не дает такой точности. Не зря описываемая методика называется тонкоигольной биопсией, так как при её проведении используются самые тонкие иглы. Благодаря этому, в мазок меньше попадает крови, что улучшает качество клеточного материала для цитологии; уменьшается интенсивность болевых ощущений, и не надо применять дополнительное обезболивание.
Время самого укола у опытного врача занимает несколько секунд, укол ощущается слабо. Весь подготовительный процесс занимает около 10 минут:
Как видно, они занимают значительно больше времени, чем сам укол.
Как проводится пункционная биопсия щитовидной железы
В нашей Клинике особое внимание уделено вопросам стерильности, вопросам безопасности пациентов в плане заражения инфекциями, такими как ВИЧ и гепатиты, которые переносятся со следами крови при неэффективной обработке инструментария.
В большинстве медицинских учреждений, где проводится ТАБ, для дезинфекции УЗИ-датчика используется погружение датчика в антисептический раствор после процедуры ТАБ. Но обычно, учитывая опыт наших докторов, такой обработки для полной дезинфекции датчика недостаточно из-за высокой стойкости инфекционных агентов ко многим обеззараживающим средствам. Используемые в ряде клиник специальные насадки для наведения иглы во время биопсии, облегчают попадание иглы в узел, но при этом значительно усложняется последующая их стерилизация автоклавированием.
Специалисты нашей клиники не используют ничего подобного. Они в свободной руке держат датчик, защищенный одноразовым защитным чехлом, а другой рукой пунктируют узел тонкой иглой. Использованный чехол утилизируется. А датчик остается интактным. После окончания процедуры место укола придавливается стерильным шариком, необходимость в котором отпадает через 5 минут. Применение обезболивающего крема и тонких игл; выполнение абсолютной стерильности манипуляции на всех ее этапах является залогом безопасности проведения этой процедуры.
Результаты ТАБ щитовидной железы
Благодаря всему этому, получение информативного материала в процессе ТАБ щитовидной железы обеспечивается в 92% случаев, что существенно превышает общеевропейские данные.
Врачи-цитологи нашей Клиники в 60% случаев вынуждены менять диагноз, когда дают заключение по стеклопрепаратам, изготовленным в других лечебных учреждениях, и рекомендовать повторную биопсию пациенту для установления правильного диагноза. Это свидетельствует о низком качестве ТАБ в России.
В нашей Клинике специалисты, выполняющие цитологическую диагностику биопсийного материала щитовидной железы, проводят и гистологическое исследование этого узла, если по необходимости он удален, так как имеют сертификаты и по гистологии, и по патологической анатомии, и по лабораторному делу и работают в тесной связи с клиницистами, постоянно оттачивая мастерство диагностики. Кроме того, для диагноза используется всемирно признанная классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, имеющая 5 цитологических заключений:
Благодаря такому ранжированию, клиницисты получают возможность определить лечебную тактику. Выставленный в нашей лаборатории диагноз будет понятен хирургам в любой российской клинике, клиниках Европы и Америки, которые занимаются хирургией щитовидной железы.
Важный совет хирургов эндокринного отделения
«Определите кальцитонин в крови перед проведением ТАБ!»
Благодаря такой тактике, в нашем учреждении были прооперированы пациенты с медуллярным раком размером от 3 и 6 мм, их жизнь спасена. По количеству диагностированного медуллярного рака в Восточной Европе и России Северо-Западный Центр эндокринологии и эндокринной хирургии является лидером.
Узлы щитовидной железы
В сем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы.
Что делать, если в щитовидной железе обнаружили узел, что означает заключение THIRADS и Bethesda, сегодня расскажет наш собеседник кандидат медицинских наук, специалист по эндокринной хирургии, хирург-онколог, врач высшей категории Лукьянов Сергей Анатольевич.
— Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен?
Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?
— Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Я перечислю несколько основных фактов об узлах, которые будет полезно знать нашим читателям:
• Узлы щитовидной железы в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
• 30% 30-летних женщин будут иметь узел щитовидной железы.
• У каждого сорокового молодого человека скорее всего тоже есть узелок щитовидной железы.
• Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле являются кистами, которые заполнены жидкостью, а не тканью щитовидной железы.
• Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественны.
• Распространенность узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом: 50% 50-летних женщин будут иметь по крайней мере один узел щитовидной железы. 60% 60-летних женщин будут иметь один узелок щитовидной железы. 70% 70-летних женщин будут иметь минимум один узел в щитовидной железе.
• Главная хорошая новость состоит в том, что более 95% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (не раковые новообразования).
— Как выявляются узлы щитовидной железы?
— Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?
— В последнее время качество УЗИ значительно возросло, и доктора даже столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии/пункции узла (ТАБ). Проводить же массовую ТАБ узловых образований – нецелесообразно, так как эти узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактик – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS или TI-RADS.
В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:
• THIRADS 1 – нормальная щитовидная железа
• THIRADS 2 – доброкачественные изменения в щитовидной железе.
• THIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения в щитовидной железе.
• THIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифируется на 4а и 4b в зависимости от увеличения риска злокачественности.
— Если по УЗИ нашли узел THIRADS 4, значит нужно уже оперировать?
— Тогда, когда нужно оперировать?
— В случае, если после пункции этого узла есть подозрение на опухоль по результатам цитологического заключения (как проводиться пункция щитовидной железы, пациент может ознакомиться в моей статье на сайте).
— Насколько опасны опухоли щитовидной железы?
— Чаще всего среди опухолей щитовидной железы встречаются коллоидные узлы и кисты, они безвредны и не требуют хирургического лечения. Реже выявляют фолликулярные опухоли – новообразования, которые необходимо удалять. Еще реже встречается рак, в этом случае хирург-онколог удаляет пораженную долю или всю щитовидной железу. Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda.
— Что это такое, система Bethesda?
— В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации Bethesda:
• I категория – малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.
• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.
• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации
• пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.
• IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.
• V и VI категория – подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.
— Каков долгосрочный прогноз для людей с раком щитовидной железы?
— Пациенты, у которых диагностирован рак на ранних стадиях заболевания, как правило, хорошо реагируют на лечение, а рецидивы встречаются крайне редко (пятилетняя выживаемость составляет почти 97 процентов). Некоторые типы рака щитовидной железы имеют более высокую частоту рецидивов.
— А где в Челябинской области можно выполнить пункцию щитовидной железы, чтобы распознать опухоль как можно раньше?
— Очень часто пациенту требуется не только выполнение пункции, но и консультация врача хирурга-эндокринолога для определения дальнейшей тактики, составления плана лечения и наблюдения, а при необходимости и направления на госпитализацию.
Хирург-эндокринолог консультирует в Сети экспертных клиник «СИТИМЕД».